入籍届記入例（父母離婚後、家裁の許可を得て、15歳未満の子が入籍する場合） 入 籍 届 平成 19 年 6 月 25 日 届出 受 理 平成 年 月 日 発 送 平成 年 月 日 第 号 送 付 平成 年 月 日 長 印 第 号 書 類 調 査 戸 籍 記 載 記載調査 附 票住 民 票通 【届出時に添付するもの】 知 徳島県小松島市 長 殿 こまつしま うみこ 氏 名 （ よ み か た ） (1) 入 籍 す る 人 の 氏 名 住 (2) 所 ( 住民登録をして いるところ ) 海子 小松島 家庭裁判所の許可を得た後、入籍届を届出することにより、効力が発生します。 平成11 12 12 年 月 日生 番地 徳島県小松島市坂野町字平田24 の2 番 号 ・「子の氏を父又は母の氏に変更する」旨の許可の審判書謄本 ・本籍地と違う役場へ提出される場合は、戸籍謄本または戸籍全部事項証明 （※入籍する子と、入籍先の戸籍両方の確認が必要になります。どちらか一方が届出地 の役所と本籍が相違している場合、本籍でない方の戸籍謄本または戸籍全部事項 証明が必要になります。） 小松島 みずき 世帯主 の氏名 番地 (3) 本 (4) 本届書中 字加入 字削除 字訂正 小 松 島 籍 徳島県小松島市横須町 1 番 現在在籍している、入籍届前の本籍及び筆頭者の氏名を記入してください。 小松島 太郎 筆頭者 の氏名 □ 父 □養父 □ 父 □養父 レ □ 母 □養母 の氏を称する入籍 □ 母 □養母 と同籍する入籍 □父母 □養父母 □父母 □養父母 □従前の氏を称する入籍 （従前の氏を改めた年月日 年 月 日） 入籍の事由 レ 入籍する戸籍 □すでにある戸籍に入る □父または母の新戸籍に入る □新しい戸籍をつくる 番地 筆頭者 または 徳島県小松島市坂野町字平田24 2 (5) 小松島 みずき 新しい戸籍 番 の氏名 続 き 柄 父 小松島 太郎 父 母 の 氏 名 長 □男 (6) 父 母 と の 続 き 柄 レ 母 小松島 みずき □女 入籍の事由を選択してください。 入籍する戸籍を選択し、その本籍・筆頭者を記入してください。 この届出により母と子（または父と子）の新しい戸籍ができる場合は、「父または母の 新戸籍に入る」を選択し、新本籍と新しい戸籍の筆頭者（父または母）を記入してくだ さい。 届出当時の父母の氏名を記入してください。 そ の 他 届 (8) 署 出 名 人 押 印 印 届 出 人 （入籍する人が十五歳未満のときの届出人または配偶者とともに届け出るときの配偶者が書いてください） 捨 印 を お 願 い し ま す 資 格 親権者（□父 □養父） □未成年後見人 □配偶者 レ 親権者 （□母 □養母） 徳島県小松島市坂野町 住 所 番地 字平田24 の2 番 号 届出人本人が署名・押印してください。 届出人は家庭裁判所への申立人になります。 申立人が15歳未満の場合は、法定代理人（親権者）が届出人となります。 徳島県小松島市坂野町字平田 本 籍 番地 番 署 名 押 印 生 年 月 日 番地 24 2 筆頭者 小松島 みずき の氏名 番 筆頭者 の氏名 印 年 月 日 必ず昼間に連絡のつく電話番号を記入してください。 小松島 みずき 小 松 島 印 年 月 日 昭和54 3 3 連絡先 自宅・勤務先・呼出 方 電話 （ ） 番 0885 32-2112 くわしくは 小松島市役所 市民生活課 ℡0885-32-2112 まで （市役所内1階①番窓口）
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