入 平成 籍 年 受 理 平成 届 月 月 第 日 届出 長 年 発 送 平成 年 月 日 号 送 付 平成 年 月 第 殿 日 長 印 日 号 書類調査 戸籍記載 記載調査 附 票 住 民 票 通 知 （よ み か た ） （1） 入 籍す る 人の 氏 氏 名 名 年 月 日生 （ 変更 前の氏名 ） 住 番地 番 所 （2） 号 （ 住民登録をして ）世帯主 いるところ の氏名 本 番地 番 籍 （3） （変更前の本籍） 筆頭者 の氏名 字訂正 □父 字加入 □母 字削除 （4） 入 籍 の 事 由 □父母 届出印 □養父 □養母 □養父母 □父 □母 □父母 □養父 □養母 □養父母 □従前の氏を称する入籍（従前の氏を改めた年月日 年 の氏を称する入籍 入 籍す る 戸籍 □すでにある戸籍にはいる （5） □父または母の新戸籍にはいる 月 日） □新しい戸籍をつくる （よみかた） ま た は 筆頭者 の氏名 番地 番 新し い本籍 （6） と同籍する入籍 父母 の氏名 父 父母との続き柄 母 続き柄 □男 □女 そ の 他 届 出 人 署 名 押 印 印 届 出 人 （入籍する人が十五歳未満のときの届出人または配偶者とともに届け出るときの配偶者が書いて下さい） 資 格 親権者（□父 住 所 本 籍 署 押 名 印 生 年 月 日 □養父） □配偶者 （2） と同じ 親権者 （□母 □養母） （2） と同じ 番地 番 番地 番 号 （5） と同じ 号 （5） と同じ 番地 番 番地 番 筆頭者 の氏名 筆頭者 の氏名 印 年 月 住定年月日 印 日 ・ 年 ・ 月 日 日中連絡のとれるところ 電話 （ 自宅 ） 勤務先 呼出 （ 方）
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