死亡届（省　略）平成○年○月○日届出群馬県前橋市長様（よみかた）（１）とねけいいちろう氏名利根渓一郎 □男（２）氏名、 □ には大正○○ 年４月８日（省　略）（４）死亡したとき平成○○ 年８月２５日 □午前 □午後（５）死亡したところ斜（６）体文字の部（７）分をご記（８）死入（９）夫願い（１０）ます（１１）０ 21 60 ○○県 ○○市 ○○町住所世帯主の氏名（省　略）世帯主の氏名（省　略）亡した人の分時１３分番番地 36 3 番号号利根渓一郎 60 ○○県 ○○市 ○○町本籍時番地 ○○県 ○○市 ○○町三丁目番地 3 番利根渓一郎 □いる（満または妻 83 歳）いない（□未婚 □死別 □離別） □ （省　略）（省　略）死亡した人の（国政調査の年……年４月１日から翌年３月３１日までに死亡したときだけ書いて下さい）職業・産業職業ー黒インク・ボ生年月日産業その他︷ルペン︸︶黒等を使用してください利根 □１．同居の親族 □２．同居していない親族 □３．同居者 □４．家主 □５．地主 □６．家屋管理人 □７．土地管理人 □８．公設所の長住所届出本籍人 60 ○○県○○市○○町番地 3 番 60 ○○県○○市○○町番地番署名利根み登り利根 3 筆頭者の氏名号号利根渓一郎明治大正 ○○年 10 月 26 日生昭和事件簿番号右面につきましては医師等が記入します。なるべく黒いもの︵ □ のように印をつけてくださいまた捨印もお願います、、あてはまるものに届書に書き込むときは □午前 □午後（３） □ 女（省　略）連絡先電話（）自宅・勤務先・呼出 ※必ず昼間連絡のつく電話番号（携帯可）を記入して下さい番方