転 籍 受理 平成１９ 年 １２ 月 ３日 発送 平成 第 号 届 送付 平成 第 平 成 １９ 年 １２ 月 ３ 日 届 出 書類調査 北海道網走郡津別町 長 年 戸籍記載 籍 （よみかた） 筆頭者 の氏名 本届書中 記載調査 附 票 住 民 票 訂 正 印 長崎 長崎 お な じ 戸 籍 に あ る 人 朱線部削除 (よみかた) ながさき 長崎 奈良夫 配偶者 知 番地 番 ならお 奈良夫 番地 番 （住所･･･住民登録をしているところ） （名） 通 印 殿 新 し い 本 籍 北海道網走郡津別町字幸町４１番地 筆頭者 日 長 字加入 字訂正 月 月 日 号 東京都豊島区東長崎１丁目４７番地 本 年 北海道網走郡津別町字幸町４１番地 かなこ 可奈子 同 上 （世帯主の氏名） 番地 番 号 番地 番 号 番地 番 号 番地 番 号 番地 番 号 長崎奈良夫 19.12.3 同 上 19.12.3 ・ ・ ・ ・ ・ ・ その他 筆頭者 長 崎 奈良夫 配偶者 長 印 昭和 ３０ 年 ６ 月 ２０ 日 届 長崎 署名 は 必 ず 本人 が 自 署し て く だ さ い 印は 各 自 別 々の 印 を 押し て く だ さ い 届出 人 が 署名押印し た 印をご 持参 くだ さ い 長崎 ◎ ◎ ◎ 届 出 人 署 名 押 印 生 年 月 日 崎 可奈子 印 昭和 ３５ 年 １ 月 １ 日 出 人 （転籍する人が十五歳未満のときに書いてください） 資 格 住 所 本 籍 署 名 押 印 生 年 月 日 親権者（□父 □養父）□後見人 番地 番 番地 番 親権者（□母 □養母） 番地 番 号 筆頭者 の氏名 番地 番 月 号 筆頭者 の氏名 印 年 印 日 住定年月日 年 連絡先 電話（ ） 自宅・勤務先・呼出 月 日 番 方
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