認知平成届年受理平成年月日第月日届出送付平成年月日第大在上海日本国使総領事書類調査殿公館印号号戸籍記載記載調査附票認知される子父母との名生年月氏名胎児日年やまだ続き柄月日番地番号（無記入）（の筆頭者の氏名 ☑任意認知の一郎 □審判年月 □判決年月月日就職）日確定日確定番地番中華人民共和国国籍（無記入） □ 未成年の子を認知する平成山田籍母筆頭者の氏名そ番地番 □遺言認知（遺言執行者年氏名王芳 (← 日本字で ) 西暦 1965 (外国人は西暦表記 ) 年 3 月 3 日生本子太郎２筆頭者の氏名認知の種別山田８号東京都目黒区中央町１丁目番地番）外国人のときは国籍を書いてください太郎昭和 40 （ ← 元号で）年 3 月 5 日世帯主の氏名籍名中国上海市万山路（ ← 日本字で）世帯主の氏名本たろう山田 □男 □女番地番所知氏（無記入）住通認知する父（よみかた）氏住民票年月 □成年の子を認知する日 □ 死亡した子を認知する ☑ 胎児を認知するの方式により認知成立、作成の認知証書添付。この届出を承諾する。王芳（←自署及び右手親指の拇印）（ ↑ 上記文面を記載の上，母が直接署名・拇印すること。）他 ☑父 □その他（）届住所中国上海市万山路番地番８号出本籍東京都目黒区中央町１丁目２番地番筆頭者の氏名山田一郎人署名山田（届出人の連絡先及び電話番号太郎印（←右手親指の拇印でも可） 123 － 3456 － 6789 昭和 40 年 3 月 5 日生（←届出後も連絡が取れる携帯番号を明記ください。）