受 理 平成
就
籍
年
月
発 送 平成
年
月
日
届
第
号
送 付 平成
平成
日
年
月
年
月
北海道北見市長
日
印
日 届出
第
書類調査
北海道北見市長
号
戸籍記載
記載調査
附
票 住 民 票通
知
殿
（よみかた）
氏
名
就籍する人の
氏
名
住
年
月
番地
番
所
日生
号
（よみかた）
住民登録をして
いるところ
世帯主
の氏名
番地
番
就籍するところ
（本
籍）
筆頭者
の氏名
就籍許可の
年 月 日
父 母 の 氏 名
父母との続き柄
年
月
日
続き柄
父
□男
母
□女
そ
の
他
届
出
人
署 名 押 印
印
届
出
人
(就籍する人が十五歳未満のときに書いてください）
□ 未成年後見人
住
□ 親権代行者
番地
所
本
籍
署
名
番
番地
筆頭者
番
の氏名
号
年
印
連
絡
先
電話（
月
）
自宅・勤務先・呼出
日生
番
方