日消外会議 20(7):1782∼ 症 1785,1987年 例 有茎性 胃外性 胃平滑筋 肉腫 の 1治 験例 国立神戸病院外科 船坂 真 里 今西 築 多淵 芳 樹 八日 敏 花 畑 雅 明 河 良 明 高本 幸 夫 A CASE OF EXTRAGASTRIC LE10MYOSARCOMA WITH PEDUNCLE Masato FUNASAKA,Yoshよ i TABUCHI,Yoshiaki HANAHATA, Yukio KOMOTO,Kizuku IMANISHI,Satoshi HATTA and Yosh陀 出【 iKAWA Department of Surgery,Kobe National IIospital 索引用語 !有室性胃腫瘍, 胃外性胃腫瘍,胃 平滑筋肉腫 図 1 胃 透視 :背 臥位 (左)で 胃上部前壁 に大 きな陰 影欠損が認め られ るが,腹 臥位 (右)で は陰影欠損 は明 らかでない。 は じめ に ) , 胃 肉腫 胃平滑筋 肉腫 は 胃原発腫瘍 の0 . 1 ∼1 . 2 % 1 ン の2 0 ∼2 5 % l 1 3 ) を 占 め る と報 告 され て お りそ れ ほ どま れ な腫瘍 とは言 い難 い。 しか し著者 らは非常 に特異 な 発育形態 を示 した有茎性 の 胃外発 育平滑筋 肉腫 を最近 経験 したので, 若 子 の文献的考察 を加 えて発表す る。 I . 症 例 患者 :68歳,女 . 既往歴 :特 記す べ き こ とな し. 主訴 :心 寓部不快感. 現病歴 :昭 和 60年 5月 ころ よ り心 寓部 に時 々不快感 が 出現 していた 。 同年 8月 に 胃の集団検診 を受 けて異 常 を指 摘 され,そ の精査 のため 胃内視鏡 を施行 された 結果,胃 体上部 の粘膜下腫瘤 を疑 われたため,精 査 。 くbridging foldも 明 らかではなかった.また この陰影 欠損 は腹臥位で は不 明瞭 となった (図 1)。 治療 の 目的で当科 に入 院 した.こ の間,体 重減 少,鴎 下障害 ・黒色便等 の症状 は なか った。 家族歴 :特 記 す べ き こ とな し. 胃内視鏡所見 :胃体上部前壁に立ち上 が りの比較的 明瞭 で凹凸不整 な直径 約2cmの 胃内 に突 出 した腫瘤 が認 め られ,そ の表面粘膜 は周辺 とほぼ同様 の外観を 呈 していた。同部 よ り4個 所生検 したが,Group Iで あ り,胃 透視 の所見 と合わせて 胃原 発粘膜下腫瘍 を 入院 時現症 :身 長 144cm,体 重45kgで 栄養状態 は 良 好 で ,腹 部 。全身 に腫瘤, リ ンパ 節腫 大等 の異常所見 はみ られ なか った。 入院 時 一 般検 査 :末 疑 った。 浦 血 ,肝 ・ 腎機能,腫瘍 マ ー カ ー, 便潜 血 反 応 な ど一 般検 査 には 異 常 は 認 め られ なか っ Computed tOmography(CT)所 径 約 5cmの 球形 の腫瘤 が認め られ,一 部 胃壁 との連続 か がみ られ るため 胃原発 の 胃外発 育性腫場 で,大 きさ ら肉腫 が疑 われた (図 2). た。 性 胃透視所見 :背 臥位 で 胃体上部 か ら胃底部 にかけて 大 きな陰影欠損 を認 めた。 同部 の粘膜 に異常所見 は な <1986年 10月15日受理>別 刷請求先 :船 坂 真 理 〒654 神 戸市須磨 区西落合 3-1 国 立神 戸病 院外 科 見 :左 上 腹部 に直 以 上 の所見 よ り胃外 に発育 した 粘膜下腫瘍 (肉腫) の術前診断の もと,胃 全摘 。膵陣合併切除術を予定 し 開腹術を行 った. 手術所見 !胃体上部前壁に有茎性 胃外性腫瘍 を認め 161(1783) 1987年7月 図 2 CTi左 上腹部 に 胃 (S)と 連続性を もった直径 5cmの 腫瘤 (T)が 認 め られ る。 た。腫瘍 は5.0×4.6×4.4cmの 球形 で ,山 田 IV型 様 に 大 さlcm,長 さ1.5cmの 茎 を有 し,周 囲臓 器 へ の浸潤, 腹膜播種 ,肝 転移, リ ンパ 節転移 な どの所見 はなか っ たが,充 実性 ・硬度 は弾性硬 ・表 面 は一 部粗大結節状 で 肉腫 と思われた。視診 ・触診 で茎 の部分 に腫 瘍 の浸 潤 が及 んで いない と考 え られたた め ,術 式 を変更 し茎 出術 を行 い,腹 膜再 を含 め 胃壁 を楔状 に切 除 し腫癌摘― 発予防 の 目的 で マ イ トマ イシ ン Cを 10mg腹 腔 内 に散 布 した。 また術 中切除部 か ら視診 で 胃内腔 を精査 した が粘膜 に異常 は認め られず,目 の触診 で も腫瘍 ・硬結 の異常所 見 はなか った (図 3). 切 除標 本 :5.0×4`6×4.4cmの 表 面 粗 大 結 節 状 で ほぼ球形 の腫瘍 で,茎 付着部 の 胃粘膜 には異常 を認 め 一 な 自色 なか った 。害」 面 で は中心壊 死 は見 られず,均 の充実性腫瘍 で あ った 。 ル ーペ像 :茎 の中心 部 に相 当す る 胃壁 の固有筋層 が 一 部欠損 してお り,茎 の辺縁部 で 固有筋層 が腫瘍 に牽 図 3 術 中写真 :胃体上部前壁やや大弯 よりに有茎性 胃外性 に発育 した5.0×4.6×4.4cmの 腫瘍 がみ ら さ1.5cmの茎 が認め れ,胃 との間に大 さ1.Ocln,長 図 4 ル ーペ像 i茎に腫瘍浸潤 は認め られず,茎 付着 部の胃壁には固有筋層が一部欠損 している。 られる. 図 5 組 織像 (HE染 色,×200):筋線維束が変叉 し, 細胞密度は高 く核分裂像 も散見 される.核分裂は200 倍率ではぼ毎視野に認められる. P｀ な よ淵 ｀ こ 淳 よ 卜 ヘミよ , 卜さ 胃体部前壁 162(1784) 有茎性 胃外性平滑筋 肉腫 の 1治 験例 引 され るよ うに走行 し茎 の一 部 を形 成 していたが,茎 に腫瘍 浸潤 は認 め なか った (図 4)。 組織所見 :筋 線維 を含 む紡鍾 状 の細胞 よ りなる細胞 日消外会誌 20巻 7号 め られていた。組織学 的 に この茎付着部 の 固有筋層 が 欠損 し, この部 分で 胃壁 が脆 弱 なため腫 瘍 の重 さで圧 鏡 した ところ,毎 視野 に 1∼ 2個 の 分裂像 が認 め られ 排 されて 胃内腔 に突 出 し, 胃内発 育型粘膜下腫瘍様 の 所見 を塁 した もの と思われ る。 CT,血 管造影 は腫瘍 と 胃 との連続性 を証 明す るのに有用 と思われ る。 この う ち 自験例 の CTで は,図 2で 示 した よ うに一 見 目壁 と 平滑筋 肉腫 と診 断 された (図 5)。 術後経過 t術 後 13日 目に退院 し, 5カ 月経過 した 現 在再発 は認め られず ,経 過観察 中で あ る。 の交通 の ない腹腔 内腫瘍 の よ うな像 を呈 して いたが, 胃壁 との間 に一 部連続性 を認めた 。 また症例 1の 血 管 造影 では,腫 瘍 が左右 の 胃動脈 よ り栄 養 されてい る所 束 が互 いに交差 してお り,細 胞密度 は高 く,核 の不整 。 大小不 同や核分裂像 も散見 され,200倍 率 で10視 野 を検 H.考 察 は 胃平滑筋 肉腫 胃悪性腫瘍 の0.1∼ 1.2%lレ),胃 肉腫 の20∼25%l13)を占め る と報 告 され て お りそ れ ほ どま れ な腫瘍 ではない,一 般 に男女比 は1.2∼1411分 4)で やや 男性 に多 く,あ らゆ る年齢 で発生す るが50歳 代 に 好発 し,そ の好発部位 は 胃癌取 り扱 い規約 に よる CoM の領域 で,C・ Mに 84.3∼95.8%1)の5)が発生す る と報告 され てい る。発生形態 は,Skandalakisの 分類ゆでは 胃 内,壁 内,胃 外,混 合型 の 4型 に分 け られ るが, 胃外 型 が半数近 くを 占め る との報告 が 多 い1め 1し か し,本 例 の よ うに山 田の IV型 様 の茎 を有 し 胃外 に発 育 した 肉腫 は非常 にまれで,著 者 らが文 献上検索 しえた 限 り では 自験例 を合 め 3例 のみで あ る(表 1)。 ただ し腫 瘍 自体 が 茎 を形 成 して い る混 合型 の ものりは 除外 した 。 これ ら 3例 "ゆはいず れ も50∼60歳 代 の 女性 で,自 覚症 状 は悪心や腹部膨満感 な どの不 定愁訴 で特異 な ものは 見 か ら胃あ るいは小網原発 の腫瘍 と判断 され てい る. いず れ にせ よ術前 の確定診 断 は 困難 で,胃 原発 の 胃外 発育型腫瘤 を見た場合,本 例 の よ うな腫瘤 が あ る こ と を記憶 に とどめ る こ とが必 要 で あろ う. 胃平滑筋 肉腫 の 治療 は手術 が主 体 となるが,癌 腫 ほ ど症例 が 多 くな いため術式 と予後 との関連 が い まだ 明 らかでな く,術 式 につ いては議論 の 分 かれ る ところで は リンパ節郭清 の必要性 を主張 し あ る。Skandalakisめ てお り,高 木 ら。は32例中 5例 (15%)に リンパ節転移 を認 め 胃癌 に準 じた 胃癌取 り扱 い規約 に よる N2群 ま での郭清 を行 うべ きと主張 してい る。一 方,北 岡 ら2)は 484/1でリンパ節転移 を認 めた症例 は な く,胃 切除 ・局 所切 除 のいずれ において も予後 に差 はみ られ なか った と述 べ ,Shiuり,Appelmanlのも局所切 除を提 唱 してい る。 胃平滑筋 肉腫 の切除範 囲や リンパ節郭清 に関 して は今後 の検討 を待 たね ばな らな いが,本 例 の よ うに有 ない よ うであ るが,茎 捻転 に よ り急性 に発症 した症例 (症例 2)的もあ る。他 覚的 には 自験 例 以外 の 2例 で は 茎性 で しか も茎 に腫瘍 浸潤 の無 い場合,再 発す る とす れば リンパ節再発 よ りもむ しろ腹膜播種再発 の可能性 腫瘤 が触知 され てい るが, 自験例 では腫瘍 が 左上腹部 に発 育 した左肋骨 弓下 に存在 したため, これ を触知 す の方 が高 い と思われ,茎 を含めた 目の部分切 除 で 良 い る こ とはで きな か った。 胃透視 では 3例 とも陰影欠損 ,圧 迫像 がみ られ粘 膜 下腫瘍 の所見を呈 してい るが, 自験例 の よ うに体位 に よ りその所見 が変化す ることが有茎性 胃外性腫瘤 に特 徴的 で あ る と思われ る。 胃内視鏡 で は症例 2と 同様 に 自験例 において も立 ち上 が りの明瞭 な粘膜 の隆起 が認 ので はないか と思われ る.な お,一 般 に 胃平滑筋 肉腫 で は約 4%の 症例 で 多発す る との報 告 1)や胃癌 との合 併 例りも報告 され て お り,部 分切 除 を行 う際 には切 除 部以外 の 胃を十 分精 査 し残 胃に病変 が存在 しない こ と を確 認す る必要 が あ ろ う。外科的 な切 除以外 の治療法 と して は放射線療法 は一 般 に無効 とされゆ11),化学療 法 は リンパ 肉腫 の よ うには行われ ず,有 効 で あ った と の報告 はみ られ な い. 表 1 有 茎性 胃外性 胃平滑筋 肉腫 の本邦報告ral 症例 年齢 ・ 性 部位 大きさ 胃体小 6 0 × 6 . 6 弯後壁 ×5 2cm 胃体上 部後壁 15× 15 ×20cm 自験 例 心寓部 38歳・ 女 不快感 胃体上 部前壁 50×46 ×414cm 分除 部切 下腹部 56歳 ・ 女 腫瘤 分除 部切 大下 らD (1985) 術式 分除 部切 福鳴 らの 51歳 ・ 女 (1982) 主訴 膨 部感 腹満 1. 報告者 (年) 胃平滑筋 肉腫 の予後 は核分裂数 と密接 な関連 が あ る りゆ,Stoutlり との報告 が 多 くり。い1の は200倍率 で50視野 を検鏡 した場合 の核 分裂数 を基準 として予後 との 関連 を論 じて いる。佐野 ら121は この基準 を若干簡略化 し200 倍率 で10視野 の核 分裂数 の平均値 を指標 とし, これ が 2.0以上 の時 は予後 が悪 く特 に4.0以上 の場合 には全frl が手術時 に肝転移 が 陽性 か または 2年 以内に死亡 した と報告 してい る.本 例 では毎視 野 に 1∼ 2個 の核分裂 163(1785) 1987左 F 7月 像 がみ られたた め,厳 重 な経過観察 が必要 で あ る と考 えて い る。 III.結 語 68歳女性 の 胃体 上部前壁 に発 生 し特異 な発 育形態 を 示 した有茎性 胃外型 平滑筋 肉腫 の 1症 例 を経験 したの で,若 千 の文献的考察 を加 えてそ の詳細 を報告 した。 文 献 1)大 井 実 ,三 穂乙実,伊 東 保 ほか :非癌性 胃腫 瘍.外 科 291112-133,1967 2)北 岡久三,岡林謙蔵,木下 平 ほか :胃平滑筋肉腫 の予後因子 と手術法.癌 の臨 29:811-816,1983 V,Shepard D et al: 3)Skandalakis JE,Gray Sヽ Smooth muscle tumors of the stomach.Int Abstr Surg l10 1 209--226, 1960 4 ) 高 木国夫, 山 本英昭 : 胃腸管平滑筋 肉腫. 消 外 5: 1507--15, 1982 5)紀 藤 毅 ,山内晶司,森本岡」 史 ほか :胃 肉腫 に対す る外科的問題点.外 科 42:366-372,1980 6)Shiu MH,Farr GH,Papachristou DN et ali Myosarcona of the stomach. Cancer 49 i 177 --187, 1982 7)福 鳴真 由美,袋野和義,中 下真 二ほか 1有 茎性 胃外 発育を示 した 胃平滑筋 肉腫 の 1例 .臨 放線 27: 383--386, 1982 8)大 下裕夫,日中千凱,伊藤隆夫 ほか :胃 外性 に発育 し茎稔転を きた した巨大平滑筋 肉腫 の 1例 .消 外 8: 1639--1642, 1985 星 漢,中 津基貴 ほか :有 茎性 胃外 型,胃 内型発育 を呈 した 胃平滑筋 肉腫 の 1例 ,消内 9)塩 崎哲三,劉 視鏡 の進歩 25:239-242, 1984 10)Appelman HD, Helwig EB: Gastric epith‐ nyosarcoma.Cancer elioid lelomyomna and leloコ 38:708--728, 1976 11)Thompson HL,Oyster JM: Neoplasms of the stomach other than Carcinoma. Castroenter‐ ology 15 i 185--243, 1950 12)佐 野量造,広 田映五,下 田忠和 ほか i胃 肉腫 の病 理.胃 と腸 5:311-322,1970 13)山 本 繁 ,曽和融 生,加藤保之 ほか !胃 筋原性腫瘍 の 臨床的病 理組織学 的検討.外 科 診療 25:721 --726, 1983 14)Stout AP: Bizarre slnooth muscle tumors of the stomach.Cancer 15:400--409, 1962
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