日消外会誌 1 6 ( 1 ) : 1 2 7 ∼ 1 3 1 , 1 9 8 3 年 卒後教育 セ ミナ ー 2 早期癌 (主に上部) 慶応義塾大学外科 吉野 肇 一 小林 米 幸 石引 久 爾 斉 藤 英雄 浅 沼 史 樹 阿 部 令 彦 春 山 克 郎 熊 井浩一郎 EARLY GASTRIC CANCER 一 WITH SPECIAL REFERENCE TO THE CANCER OF THE UPPER PORT10N OF STOMACH― Keiichi YOSHINO,Hideo SAITO,Katsur5 HARUYAMA,Yoneyuki KOBAYASHI, Fumiki ASANUMA,K5ichir5 KUMAI,Kyuya ISHIBIKI and Osahiko ABE Department of Surgery,School of Medicine,Kelo University,Tokyo 索引用語 !早期 胃癌,手 術,再 発 は じめに 胃の早期癌 は専問施設 では切 除 胃癌総数の3 0 % を 越 え る とされ てお りD , 教 室 で も1 9 7 9 年には 胃癌 初 回手 術 中3 8 . 2 % を 占めた。 この よ うに頻度 の高 くな った早 期癌 を, い かに手術す べ きかにつ いて, 早 期癌 に関す る種種 のデ ー タを示 した後 に, 胃 上部 の早期 胃癌 を中 心 に述 べ る。 1 . 早 期 胃癌 の 実態 b . 再 発 に関与 した と思われ る因子 ( 表 2 ) 癌 自身 に由来す る諸 因子 を と りあげてみ る と, 深 達 5 . 0 % を 占め, 度 s m , l y ( 十) の 例 が それぞれ再発4 / 1 17の 次 いで n ( 十 ) と 占居部位 A が ともに6 2 . 5 % で あ った。 占居部位 A が 持 つ 意 味 は不 明 で あ る。 なお岡島〕に よ れば 胃下部癌 は リンパ 節 の転移 が 多 い とされてい る。 続 いて隆起型 が5 0 % を 占めた. 教 室 の早期癌全例 中 に 隆 起 型 が 占 め る害」合 は1 3 . 8 % で あ った。の で, こ の 1 ) 術 後生存率 ( 図 1 ) m 癌 の相対生存率 は 5 年 , 1 0 年ともほぼ1 0 0 % と 満足 べ す きもので あ る。s m 癌 では 同様 にそれ ぞれ9 8 . 3 % , 5 0 % と い う数字 は きわ めて高値 とい える。 なお これ ら 9 4 . 2 % で m 癌 よ り低値 を示 した。s m 癌 の成績 の, よ り 一 層 の 向上 を 目指 さなけれ ばな らない, さらに治療法 に由来す るもの として R。ない し Rlの 例 と,不 良な術直後 の経過,す なわち吻合部の縫合不 2 ) 再 発 に関 して a . 術 後再発型式 と初 回手術 時所見 ( 表 1 ) 進 行癌 術 後 の 再発 型 式 として は腹膜 転 移 が 最 も多 いつのに対 し, 早 期癌 で は 8 例 中 6 例 , 7 5 . 0 % が 血 行性 転移 に よる再発 と判 断 された。他 の 1 例 は残 胃に発生 した異時性 の 多発癌 でいわ ゆ る再発 とはやや 異 る と思 われ, 残 りの 1 例 は リンパ 行性転移 を伴 った血 行性転 の隆 起 型 は組織 学 的 には いず れ も分化 型 腺 癌 で あ っ 亨 【 =. 全や肝障害を惹起 した症例 が半数を占めた ことに注 目 すべ きである。 3)リ ンパ節転移 (表 3) 教室 の成績ではm癌 で6.5%,sm癌 で20,3%,両 者 1)と ほぼ 同様 で 合わ せ る と14.4%で 癌研 外科 の成 績 あ った。m痛 とsm癌 では リンパ節転移 の頻度 に大 き 移 で あ ったので, 早 期癌再発例 の主体 は血 行性転移 に な差を認めた。またm癌 ではほ とん どが nlに留まるの に対 し,sm癌 では n2(十 )が 5な い し9%に 認 め られ よる もの と考 え られた。再 発例 の初 回手術 吐 の所見 は 残 胃 ( 多発) 痛 を除 く 7 例 中, I ま たは I I a の隆起型 の たo n2(十)の部位 としては②,① ,③ であった。n3(十) が 1471であったが,Aの sm癌 で① (十)で あった。 こ s m 癌 が 4 4 2 1 1過半数 と を 占めた。 の① は③ に近 い部位 に存在 した。②,① ,① ,① ,① , ①,① には転移を認めなかった。 Ⅲ第 1回 卒後教育 セ ミナ ー・胃癌 の 占居部位,深 達度, 拡 が りよ りみた手術方法の選択 とその根拠 一根治手術 を中心 として一 隆起型 と陥凹型 とで リンパ節転移 を比較 した癌研外 科 の 成 績 1 ) では, m , s m 癌 を 合 わ せ る と隆 起 型 が 日消外会誌 16巻 早期癌 ( 主に上部) 128(128) 1号 1977手 図 1 早 期胃癌の手術成績 ( 1 9 6 4 ∼ 術例) ‐――‐‐― 相 対生手申 ( M t t S E M ) 一 環 輸生存率 ( M t t S E M ) 。 ０ ０ ７ 。 ６ 的 的 術後生存率 ０ 。 ３ ２ ０ ０ １ 4 術 後 5 年 6 数 7 0 9 10 ) (年 ( 消 忠判明率9 9 % ) 表 3 早 期 胃癌 の リンパ節転移 表 1 早 期 胃癌 の術後再発型式 と初 回手術時所見 白行性ほ, : 6日 2概 (75磁 〕 n3+ ==三二三二三二==fず 品c+H: (12軌)― II古 口■ほじ リンバ崎転む 1日 IIc+111 ８ 科７ ,日宮 (多窮a) 口応六外科 1964∼1977 ９ 宙 １ Ia+IIb la+1lo (125幼 船 帥 肝 ・時 1日 晴 1日 ■行性 +リ ン′｀ 行住ほ, 1例 2.2・ 0 ‖ 03Ⅲ 6.5 4Ⅲ 203 0 34 0 表 2 早 期 胃癌 の術後再発 に関与 した と思われ る因子 A.8自 身に由来するもの 1.澪 速度sm 6/8(75.0%) られ なか った例 だ け で比 較 して も同様 に R 2 の 例 が 良 2.ly(■ ) 6/8(750%) 3.n(+) 5/8(62.596) 好 で あ った。こ れ はおそ ら く通常 の組織学的 な検査 で は証明 で きな い よ うな小 さい リンパ行性転移 が, R 2 と " い う, つ まみ取 り式で はない, 夕 物うわび方 式 な い し, “ 面 での郭清6 1 1 こ ょ り切除 されたためで あろ う. 4.占 呂部位A 5/8(62.5%) 5.確 起型 (分化型) 4/8(50.0%) 5 ) 陣 摘 につ いて 2 0 . 9 % で 陥凹型 の1 0 . 0 % よ りも高値 で あ った 。 ただ し m 癌 にだ け につ いて み る と隆 起型 で はわ ず か に1 . 0 % ①の リンパ節の郭清などのために陣摘が行われてき たが, そ の成績 は満足すべ きものではなくつ, 眸摘のマ イナスの面 も考慮 されねばな らな い。 この傾 向 は stageの 若 い4 / 1 1,でより明らかであった。早期癌で① ( 十) 例をわれわれは未だ認めておらず, 文 献的にも稀 有である1 ) . 同 様 に① もす くなく, われわれは③ に近い で あ ったのに対 し陥凹型 は3 . 9 % と 報告 されて い る。 4 ) リ ンパ節郭清度 と予後 部位の①K 十) 例をA の s m 癌 で 1 例経験 したに過ぎな い。 牌摘のマイナス面で教室の成績で指摘できるのは, は 5年 ,10 相対生存 率 でみ る と, R 2 を 施行 した4 / 1 で べ 年 ともに1 0 0 % を 越 えた満 足す き成 績 で あ った の に 術後 3 週 目の血 中 I g G が 牌 温存 群 よ り低 値 で あ る こ 対 し, R O な い し R l の例 ではそれぞれ9 1 . 4 % , 8 5 . 3 % と 不 良で あ った。。 また リンパ節転移 が組織学 的 に認 め とお よび術 後長期 にわた って血 小板数 が高値 を示す こ とで, これ らは免疫学 的 お よび血 液学 的ゆな観点 か ら す る と, 腫 瘍細胞 の着床や増殖 か ら, 残 存腫瘍 の再増 1983年1月 129(129) 殖 の面で坦癌生体 に とって不利 な こ とと思われ る。 表 4 早 期 胃癌 の診断率 6)surgical marginに関 して a. oral e s o p h a g o c a r d i a c j u n c t i o越n を えた早期癌 は認 め ら れ なか った。随伴 した I I b 性病変 に 由来 す る誤認 の最 長 は1 . 4 c m で あ った" . b. anal 随 伴 性 の I I b 性病 変 に よ る誤 認 の 最 長 は2 8 c m で 1981 1-1982 5 あ った。 また 四 門輪 を越 えた例 も数7 1 1 に 認 めたが, い ずれ も1 0 c m 以 内で, 通 常 の 胃切除 の方法で, 幽 門輪 を完全 に合み十 二 指腸 をで きるだ け多 くとる方法 で切 除 で きる範 囲 の もので あ った。 2 . 早 期お の診断率 ( 表 4 ) 早期痛 の実態 は以上述 べ た ご と くであ るが, 早 期癌 を適確 に治療す るのにはそれを正 し く診断す る必要 が あ る。 また m 癌 と s m 癌 を分 けて診 断す る こ とも重 要 で あ る。 この こ とは 胃癌 の レーザ ー照射 に よる治療 の 52.9%が m癌 ,同 様 に進行癌 とした うち の149%が 早 期癌 で あ った.以 上 の診断 に関 して,総 合的 にみ る と はぼ満足す べ き成績 と思われ る。 診断 に関 し,術 中 の触診 も時 として役立 つ。深 い潰 易性病変 が併存す る もの を除 け ば m癌 はほ とん ど触知 不能 で あ り,sm癌 で もあ ま りどぎつ くは触 れ な い こ とが 多 い. 可能性 が示唆 されてい る今 日, 生 検 に頼 り, や や おろ そかにな った 肉眼 レベル の診断 の重要性 を量的 な面 で 3.早 期癌 の手術 方法 “ 以上 のデ ー タよ り,手 術 の一 般的 な原則であ る 最 "が 小 の侵襲 で最大 の効果 を ,早 期癌 の際 には と くに 復活 な い し再 認識 させ るのに よい機会 で もあ る。こ の 重要 で あ る こ とが認 識 で きた と思われ る。 この原貝Jは 点 に関 し, わ れわれ は本学 の放射線診 断部 と共 同で術 前 に 胃透視, 腹部 血 管造影, C T ス キ ャンな どのX 線 検 査や内視鏡 ・超音波検査 の結果 を総合 して診 断を行 っ 具体 的 には 以下 の よ うに実行 され るべ き と考 えて い てい る。現在 までの問題点 は術前診 断が m 癌 の2 9 . 2 % が s m 癌 で あ った こ とが一 つ で あ るが, こ れ らの例 は, しか し, い ずれ も癌 の大部 分 はm に 留 り, ほ んの僅 か 一 部 にのみ s m へ の 浸潤 が認 め られた例 で, リ ン末節 転移 も認 め られ ないT / 1 1多 がく, 認 め られ て も癌 の近傍 に限 られて いた ので, 術前判定 の読 み不足 に よる被害, る, 1)開 腹 につ いて 噴 門部 の手術 では通常 の開腹 よ りも正中創 を頭側 に 延 ば し,剣 状突起 の横 まで切 開 し,横 隔膜 円蓋 に よる 暗視野 をで きるだ けな くす べ きであ る (図 2).万 一 , “ 食道 の追加切除 が必要 の場合 には従来 の 吊上 げ式開 "を “ "(根 1い 腹釣 改良 した 吊上 げ式噴 門手術釣 本杏林 堂製,ユ フ精器株式会社発売)が きわ めて有効 で あ る。 す なわ ち再 手術 な どの 問題 は生 じなか った。術前診 断 が m 癌 で進 行癌 とな って しまった 例 は l y 3 のた め で, 本釣 に よ り延 ば された横 隔膜 を腹部 で食道側 か ら大 き この診 断 ミスは不可抗力 に近 い と考 え られ る。 また術 き,食道を生体で約10cm切除できると同時に⑩,①, ①の郭清ないし採取も容易である。本釣装着による循 前 判 定 の 読 み 過 ぎ と して 術 前, s m 癌 と した もの の く切 開す る と開胸 す る こ とな く容 易 に縦 隔 に 到達 で 図 2 噴 門部手術 のための開腹方法 A.通 常 の 開 ほ B.噴 門部手術用の開田 C . 品 上げ式鳴円手術鋭の 利用と横隅ほの切開 図3 リ 日消外会誌 16巻 早期癌 (主 に上部) 130(130) ンパ節郭清後 のシ ェーマ 1号 応可能 であ るが, そ の切離線 で 胃を残す ことがで きる のか, そ れ とも食道 で切離す べ きな のかを正 確 に判 断 は胃 す る こ とが困難 な例 も少 くな い. こ の よ うな4 / 1 で 切開 を行 い, 術 前 に設定 した切離線 を再確認 し, そ の 線 と噴門 の関係 を把握 した上 で術式 の選択 にあた る こ とが望 ま しい。 そ の際, 術 前 に癌 の範 囲決定 のための 十 分 な生横組織診 を行 うと同時 に, X 線 ・内視鏡 の画 像 を よ く読 んで 胃切開 を通 して見 える像 をあ らか じめ 予想 で きる位 に してお くべ きであ る。 さもない と胃切 開 を行 って も無意味 な場合 もあ る, なお幽門輪 に近 い早期癌 に関 しての詳細 は他稿 にわ ず るが, 十 二指腸 を可及的 に多 く切除す べ きで あ る. つ いて 6)omentobursectomyに ー 環 動 態 の 変 化 は S w a n ‐G a n z カ テ テ ル に よ る モ ニ ー タ リングで認め られて いない。 なお この際, 器 械 に o m e n t o b u r s e c t o m y , とくに b u r s e c t o m y は早 期 癌 ではその重要性 を示唆す る成績 はない と考 え られ る。 7 ) 再 建方法 よる吻合 も考慮す る価値 が あ る。 隆起型 の s m 癌 で は特 に必 要 で あ る。最 も効果的 と きとす る補助 化学 思われ る方法 は M i t o m y c i n C を 中 ″ 噴 門側 胃切除 の際 には逆流性食道炎 がお こ らない術 式 を選択 す る必要 が あ る。す なわ ち残 胃が2 / 3 位残れ ば 食道 ・胃端側吻合, さ もなけれ ば空腸 を間置す る. 胃 療法 の併用 で あ る。手術的 には癌辺縁 の動 ・静脈 の遮 断 と思わ れ る。前記 の触診 な どは この遮 断 を行 ったあ Y な い し空 腸 間置 全摘 で は標準術式 として R o u x e n ‐ 1 り は P l e n k 法 を行 ってい る。d o u ‐ Fplに を, p o o r r i s k の とで行 うべ きで あ る. 3 ) リ ンパ節郭部 は R 2 土α ble tract法 も選択 されて よい術式 と思われ る. 遠 位 胃 で, 吻 合部 に緊 切除 の際 には標準術式 は B l l l r o t h I 法 2 ) 血 行性 の転移 に対す る配慮 リンパ 節郭清 は R 2 が 原則 で あ る。診 断 に 自信 が あ っ た り, 術 中 の迅速病理検査 が可能 で あれ ば, m 癌 とく 張 がかか るよ うで あ った り, 十 二 指腸 の縫 い代 が少 な く, 胃 ・十 二 指 腸 吻合 に い さ さか で も不 安 が あ れ ば 2が 許される.ただし②,①,③,◎に に隆起型ではR2‐ べ い は きである。したがって郭清終了時は 郭清す 近 ① 図3の ごとくになる.Aの snl癌では②も郭清範囲に 入るとされているめのでこの際はR2+α となる。 で行 ってい る。 B i l l r o t h I Iを結腸後 法 また① へ の転移 は きわめて少 いので (4sa)に近 い早 期癌を除 き,障 は温存すべ きで あろ う。 より妥当 4)噴 門側 胃切除術 は症471に た1 1 ) , 効 率 の よい手術 を施行 しなければな らな い。そ の られ た デ ー タを, 臨 床 に r e t r o s p e c t i v e s t u d得 yで ため Cに 限局す る早期 胃癌 では (4sb),(4d),⑤ ,⑥ の リンパ節 に転移を認 めていないので噴門側 胃切除術 は 妥当である。切除範囲は迅速病理検査な どで③ の リン パ節 に注意すれば噴門側 1/3でよい場合 もある. 5)surgical marginにきわ めて慎重 になること 根治手術 が十分可能な早期 胃癌 では リンパ節郭清以 上 に重要なポイン トである。癌 の内眼的辺縁 か ら切離 線 までの距離については,進 行癌 よ りもややあまく, 境界 の明瞭 の場合 には2cm以 上,不 明瞭 の場合 には3 cm以 上 とされている1)。 なお進行癌で はそれぞれ3cn, 5cmで あ る. また術前 のX線 ・内視鏡検査 では切離線 の決定 は一 お わ りに 手術 に よる死亡 がなければほ とん どす べ ての思者 を "の とれ 助 け る ことがで きる早期 胃癌 では, “ バ ランス 的 に応用す るため に安全域 を もたせ て活用す べ く, わ れわれ の考 えを述 べ た つ も りであ る。癌 の根治手術 で 縮小手術 を 目指す際 には十 分 な診断能力 と術 中迅速病 理検査 が必須 であ る こ とを付記 した い。 ー “胃 本稿 は日本消化器外科学会第 1 回卒後教育セ ミナ 癌 の占居部位, 深達度, 拡が りよりみた手術方法の選択 とそ "(1982年 7 月東京) で の の根拠一根治手術を中心 として一 講演内容を要約 したものである。 文 献 1 ) 高 木国夫, 大橋一郎, 高橋 孝 ほか ! 早期早期胃癌 手術の問題点. 外 治 3 4 : 6 1 - 6 8 , 1 9 7 6 検からみた 2 ) 石 引久爾, 吉野肇一, 小林米幸 ほか ! 音」 ー 胃癌の主要死因 と手術所見. 消 化器外科 セ ミナ 6t 178--191, 1982 1983年1月 3)岡 島邦雄 t痛 の リンパ節郭清を ど うす るか.胃 臨外 35:635-642,1980 4)松 本純夫,吉 野肇一,山 田好則ほか :性.年 令別に みた胃癌 の術後成績. 日癌治療会誌 15!1-9, 1980 5)吉 野肇一,阿部会彦,斉藤英雄 ほか !早期胃痛 リン パ節転移.外 科診療 21 i l171-1175,1979 6)吉 野肇一,春山克郎,石引久璃 ほか !胃癌 の リンパ 節転移 に関する量的検討,外 科 111-4,1982 7)吉 野肇一,春山克郎,中村修三ほか i生存率からみ た陣摘の意義. 日消川会議 121944-949,1979 8)Hara YM,Steiner M,Baldini MG: Piatelets as a sourse Of growth,proコnoting factors for 131(131) tumor celis.Cancer Res 40 1 1212-1216, 1980 9 ) 吉 野肇一 , 丸山圭一 , 石井良治 ほか t 早 期 胃癌辺縁 の 肉眼 的 判 定 とH 随 伴 性 I I b " につ い て. 胃 と腸 7 : 793--799, 1982 1 0 ) 森 岡恭彦, 柏 井昭良 : 胆 道手術 における手術器械 の二 , 三 の工 夫, 外 科診療 1 7 : i l 1 6 4 - 1 1 6 6 , 1975 11)阿 部令彦,吉 野韓一 ￨バ ランス ととれた 胃癌切除 の進 め方.外 科診療 19:1296-1298,9977 12)池 田 宏 ,種村一磨,多幾 山渉 ほか :胃 がんにおけ る胃全 摘術後 の逆 流性食 道 炎 に関 す る臨床 的検 討,日 外会議 80:701-70軌 1979
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