調査研究ジャーナル 2012 Vol.1 No.1 原著(2) 子宮がん集団検診における液状化検体細胞診の有用性立花美津子、河西十九三、黒川祐子、大木洋子、早田篤子、藤澤武彦、三橋暁、生水真紀夫 Effect of Liquid-based Cytology on Mass Screening of the Cervical Cancer Tachibana Mitsuko,Tokuzou Kasai,Yuko Kurokawa,Yoko Oki,Atuko Souda, Takehiko Fujisawa,Mitsuhasi Akira,Makio Syouzu 要　旨検診車による子宮がん集団検診における、Sure Path 法による液状化検体細胞診 (Liquid-based cytology：LBC) の有用性を明らかにする事を目的とした。対象は 2011 年 11 月に行った T 市の子宮頸部がん検診受診者 3,201 人で、細胞診判定にはベセスダシステムを用い、Atypical squamous cells of undetermined significance (ASC-US) の診断がついた症例においては、LBC 標本作製後の検体を用いて HPV ハイリスクテストを行った。結果は、不適正標本は認められず、細胞採取者間による塗抹のばらつきも無くなり、均一薄層の標本ができ、鏡検時間の短縮につながった。要精検率の上昇、異形成や癌の発見率の上昇を認め精度向上に役立つことが示唆された。また、ASC-US　64 例に集団検診の検体を用いて行った HPV ハイリスクテストでは陽性は 16 例 25％、陰性は 48 例 75％で、これ等の受診者は、改めて医療機関を受診して HPV ハイリスクテストを行う事の負担が軽減された。キーワード：T he cervical cancer on mass screening、liquid- based cytology (LBC)、atypical squamous cells of undetermined significance (ASC-US)、不適正標本、HPV ハイリスクテストはじめにることが推奨されているため、ASC-US 該当我が国の子宮頸部細胞診の報告様式は、2008 1) 者はいわゆる精密検査ではなく、単に HPV ハ年よりベセスダシステムが採用されたが、多イリスクテストだけを目的に精密検査機関を受くの施設では従来の日本母性保護医協会 ( 現日診する必要が有り、負担増となってしまう。本産婦人科医会 ) によって作成された日母分類今回、検診車よる出張検診である子宮頸がんとベセスダシステムの結果を併記しているのが集団検診において検体を LBC にすることによ現状である。しかし 2013 年度より産婦人科医り、① LBC の精度、②ベセスダシステムで生会がん対策委員会はベセスダシステム単独採用じる不適正標本の出現率増減と③ ASC-US 対を打ち出した。象者の残余検体を使用して HPV ハイリスクテベセスダシステムでは、細胞診の質的向上をストを施行した場合、受診者の負担をどれくら目的に結果報告の項目に不適正を新設した。不い軽減できるかの 3 点を従来法の過去 5 年間適正な標本としては①上皮細胞の数が少ない標と比較検討した。本 ( 従来法では 8,000 個以下、LBC では 5,000 個以下 )、②炎症細胞や血液で覆われた標本や対象および方法細胞が乾燥して観察困難な標本が挙げられる。 2011 年 11 月に行った T 市子宮頸部がん検不適正標本と判断された場合は再検査が公に認診を受診した 3,201 人を対象とした。受診者のめられた。不適正標本が高率となり再検査が多年齢は 21 歳から 88 歳で平均 52.5 歳であった。くなると、受診者の時間的負担のみならず検査検診日数は 15 日間で、一日の検診人数は 104 費用も増えるため、不適正標本はできるだけ減人から 306 人で平均 213 人であった。LBC 標らす必要がある。また、判定が ASC-US の場本の作製方法は、細胞採取器具としてサーベッ合 HPV ハイリスクテストによりトリアージすクスブラシを使用し、細胞採取後シュアパスバ 12 立花ほか：液状化検体細胞診の有用性イアルの中にブラシの先端を落とし、攪拌した検討した。この 5 年間は、採取器具としてスポ後検査室へ持ち帰り、日本ベクトン・ディッキンジやサイトピック、綿棒等を使用し、スラインソン株式会社 (BD 社 ) (Tokyo, Japan) のプドガラスに細胞を直接塗抹する従来法で行われレップメイト及びプレップステインなどを用て来た。い、標本作製ワークフローに沿って LBC 標本を作製した (Sure Path 法 )。細胞判定にはベ結　果セスダシステムを用い、ASC-US の診断がつ１．標本作製いた症例には、残った検体を用いて、ハイブリッ BD 社のプレップメイト及びプレップステイドキャプチャー法による HPV ハイリスクテスンを使用すると、1 回に 48 検体がセットできトを行った。 1 セット約 90 分かかった。これを 2 人で作業また、2006 年から 2010 年に行われた T 市すると、半日で 5 ～ 6 セット 240 ～ 288 件の子宮頸部がん検診を受診した 11,691 人と比較処理が可能であった ( 図 1、写真 1)。 ① 前準備ラベリング検体攪拌 ② 前処理分離剤文注数ヶ月前からの準備 48 検体 15 分 48 検体 15 分 ③ プレップメイト ① 200G　2 分 ② 800G　10 分 48 検体 15 分 ④ 遠　心 48 検体約 90 分デカント ⑤ プレップステイン 48 検体 40 分 ⑥ 固　定 48 検体 5 分図 1　LBC 検体作製ワークフロー写真 1　プレップステイン２．一次検診結果３．ＨＰＶハイリスクテスト一次検診の細胞診結果は、NILM　3,072 例 ASC-US　64 例に HPV ハイリスクテストを (95.97%)、ASC-US　64 例 (2.00%)、LSIL　30 行った。陽性 16 例 (25%)、陰性 48 例 (75%) 例 (0.94%)、ASC-H　8 例 (0.25%)、HSIL　23 例であった。 (0.72%)、SCC　2 例 (0.06%)、AGC と Adeno．2 例 (0.06%) であった ( 表 1)。表 1　一次検診結果 NILM ASC-US LSIL ASC-H HSIL SCC AGC Adeno. Total n 3,072 64 30 8 23 2 1 1 3,201 % 95.97 2.00 0.94 0.25 0.72 0.06 0.03 0.03 100 NILM:Negative for intraepithelial lesion or malignancy HSIL:high-grade squmous intraepithelial lesion ASC-US:atypical squamouse cells of undetermined significance SCC:squamous cell carcinoma LSIL:low-grade squmous intraepithelial lesion ASC-H:atypical squmouse cells, cannot exclude HSIL AGC:atypical glandular cells Adeno.:Adenocarcinoma 13 調査研究ジャーナル 2012 Vol.1 No.1 ４．二次検診初回組織診結果では腫瘍性の病変が認められなかった。また、要精検者 81 例のうち当財団施設内において ASC-US　5 例、LSIL　11 例、ASC-H　1 例、二次検診を受診し組織診を施行した 53 例の結 HSIL　8 例、Adeno.　1 例の 26 例 (49.1%) に果を、一次検診の細胞診結果と対比してみるは、軽度から高度異形成の所見を認めた。上皮と、ASC-US　4 例、LSIL　7 例、ASC-H　6 内癌 1 例、浸潤癌 1 例には、共に LBC 標本で例、HSIL　7 例、AGC　1 例の 25 例 (47.2%) がん細胞を認めた ( 表 2)。表 2　二次検診初回組織診結果組　織　診集検時細胞診腫瘍性病変軽度異形成中等度異形成高度異形成を認めず n (%) n (%) n (%) n (%) 上皮内癌浸潤癌合計 n (%) n (%) n (%) ASC-US 4 (44.4) 3 (33.3) 1 (11.1) LSIL 7 (38.9) 8 (44.4) 3 (16.7) 18 (100) ASC-H 6 (85.7) 1 (14.3) 7 (100) HSIL 7 (46.7) 3 (20.0) 3 (20.0) 1 (11.1) 2 (13.3) SCC AGC 15 (100) 1 (50.0) 1 (50.0) 1 (100) 1 (100) 25 (47.2) 2 (100) 1 (100) Adeno. 合計 9 (100) 14 (26.4) 9 (17.0) 1 (100) 3 (5.7) 1 (1.9) 1 (1.9) 53 (100) ５．従来法との比較１）不適正標本と標本作製の標準化従来法による過去 5 年間では、420,408 件中 100 件 0.02% の不適正標本を認めたが、 LBC 標本 3,201 件では、細胞少数や固定不良による不適正標本は認められなかった。また、LBC の場合、細胞採取者間による塗抹スポンジ・綿棒サイトピックＬＢＣのばらつきもなくなり、一様な薄層標本が作写真 2　標本作製の標準化製できた ( 表 3、写真 2)。表 3　不適正標本出現率 2006 ～ 2010 年度従来法標本 (420,408 件 ) 2011 年度 T 市 LBC 標本 (3,201 件 ) 14 ２）要精検率不適正標本 n % 100 0.02 従来法による過去 5 年間の要精検率の平均は、0.90% であったが、LBC を導入した昨年は 2.53% と急増した。年齢別の要精検率を見ると、各年齢層において 1.3 から 8.3 倍と LBC で高く平均 2.8 倍であった ( 図 2)。 0 0.00 立花ほか：液状化検体細胞診の有用性 LBC（2011年）　要精検率：2.53％（％） 8 7.58 7 6 5 従来法（2006～2010年）要精検率：0.90％ 6.06 3.89 4 3.04 3 2 1.86 1 0 ～29 1.33 30～39 40～49 60～69 1.89 0.64 0.44 0.23 0.68 50～59 2.33 1.9 1.43 70～79 80～（歳）図 2　Ｔ市要精検者の年齢別比較３）異形成と癌の発見率は、5 年間で異形成 53 例 (0.45%)、癌 4 例他機関への二次検診受診を含めて、従来 (0.03%) であったが、LBC では異形成 37 例法では 105 例中 83 例 (79.0%)、LBC では (1.16%)、癌 4 例 (0.12%) であった。この 2 81 例中 73 例 (90.1%) において二次検診の結群をカイ二乗検定すると、p 値は 0.001 以下果が判明した。各々を異形成と癌に分け従来で、異形成および癌群ともに有意差が認めら法の過去 5 年間と比較してみると、従来法でれた ( 表 4)。表 4　発見率の比較従来法 LBC 異常を認めず異形成＊ 2006 ～ 2010 年度 39 例 (11,691 例 ) 癌＊上皮内癌浸潤癌 53 例 4例 0.03% 0.33% 0.45% 1 例　0.01% 3 例　0.03% 2011 年度 38 例 37 例 4例 0.12％ (3,201 例 ) 1.19% 1.16% 1 例　0.03% 3 例　0.09% ＊：カイ二乗検定結果　p < 0.001 考　察来法と LBC 法で比較した 9 論文を解析した結現在、LBC には Sure Path 法、Thin Prep 法、果では、High grade CIN に対する感度・特異 TACAS 法、Liqu Prep 法などがあり、Sure 度は同程度であるとしている。最近の報告で Path 法、Thin Prep 法、TACAS 法は標本作は LBC は従来法に比べ細胞診の精度が向上す製の原理により細胞の重なりが少ないことからるとの報告も見られる。平井 4) らの Thin Prep Thin-layer 標本と呼ばれている 2) 。この三者法を用いた検討では、中等度異形成以上の病変の標本作製原理は違うが、出来上がり標本は一を検出する感度は従来法 71.3%、Thin Prep 法様に薄層で検鏡もしやすく精度もかなり上がる 77.4%、また特異度は従来法で 98.9%、Thin ことが期待されている。LBC 法のデメリット Prep 法で 99.0% であったとして LBC は従来として標本作製工程で多くの時間がかかると言法に比べ中等度異形成以上の病変検出能に優われているが、今回半日で 300 検体弱の処理れているとしている。今回我々の検討結果でができ、特に問題はなかった。も、要精検率は従来法では 0.90% であったが、 Arbyn が CIN に対する感度・特異度を従 LBC では 2.53% となり精度向上に役立つこと 3) 15 調査研究ジャーナル 2012 Vol.1 No.1 が示唆された。組織学的にも、従来法では異形心に検討したところ、LBC は従来法と比較し成が 53 例で発見率は 0.45%、癌が 4 例 (0.03%) て検診車による集団検診には十分に適応でき、発見されたのに対し、LBC では異形成 37 例従来法と比較してメリットも多い方法であると (1.16%)、癌 4 例 (0.12%) であり、カイ二乗検言える。今後全ての受診者に細胞診と HPV ハ定の結果、有意差も認められた。イリスクテストを同時に行う併用検診を取り入検診車を用いた出張検診である子宮頸がん集れることにより、子宮がん検診における更なる団検診は、多くの医師が携わるため採取者や採質的向上が期待される。取器具によって不適正率が変動し、細胞塗抹時のばらつきも高率になってしまう危惧がある。文　献集団検診という特殊環境の中で、この課題を解 1) 日本産婦人科医会：ベセスダシステム 2001 消するには採取器具の統一化と採取細胞の集積準拠子宮頸部細胞診報告様式の理解のためが可能となる LBC が最適かと考えられる。不に .2008. 適正出現率においても、従来法と LBC 法で比 2) 久布白兼行、田岡英樹、山本泰弘：液状化を見ると、全ての報告で LBC 検体細胞診、産婦人科治療 2011；6：930- 較した文献 5) ～ 9) での不適正出現率が有意に低いと述べている。 936. 今回の検討での不適正率は 0% であり従来法 3) Arbyn M, Bergeron C, Klinkhamer P、et の 0.02% と比較して低率であるので、LBC は al: Liquid compared with conventional 集団検診に十分組み入れる事の出来る方法であ cervical cytology: a systematic review and る。 meta-analysis. Obstet Gynecol 111:167-177, ASC-US に対するトリアージとして HPV テ 2008. ストが推奨されているので、ASC-US の結果 4) 平井康夫、古田則行、荒井祐司ほか：子を得た受診者は一次検診 ( スクリーニング ) と宮頸部病変検出における液状化検体細胞診二次検診 ( 精密検査 ) の中間的な検診として、 (LBC) Thin Prep の精度と有用性評価のため HPV ハイリスクテストだけを目的に医療機関の前方視的検討 . 日臨細胞会誌 49(4)：237- を受診する必要がある。ASC-US の検出率は 241, 2010. 5% 以下とされているが、母数の多い集団検診 5) S trander B, Andersson-Ellstro ｍ A, et においては、かなりの人数に達する。この対象 al:Liquid-based cytology versus conventional 者は単に HPV ハイリスクテストだけを目的に Papanicolaou smear in an organized 医療機関を受診しなければならず、時間的、経 screening program: a prospective randomized 済的負担は大きい。LBC の場合、ASC-US 対 study. Cancer Cytopathology 111:285-291, 象者は集団検診で採取した LBC 検体の残存を 2007. 使用して HPV ハイリスクテストを行うことが 6) Ronco G, Cuzick J, Pierotti P, et al: Human 可能である為、対象者の時間的・経済的負担軽 papillomavirus testing and liquid-based 減に寄与する利点がある。今回の検討では 64 cytology: results at recruitment from 人が ASC-US となったので、この人達には大 the new technologies for cervical cancer きなメリットとなった。 randomized controlled trial. J Natl Cancer ベセスダシステムを導入していくには、不適 Inst 98:765-774, 2006. 正標本や ASC-US に対する HPV ハイリスクテ 7) D oyle B, O’Farrell C, Mahoney E, et ストなどに対応する必要性から、LBC 標本の al: Liquid-based cytology improves 普及が必要不可欠になると考えられる。 productivity in cervical cytology screening. Cytopathology 17:60-64, 2006. 結　論 8) Williams AR: Liquid-based cytology and 検診車による子宮がん集団検診に LBC を conventional smears compared over two 導入して、その成績から精度向上、不適正率、 12-months periods. Cytopathology 17:82- ASC-US における HPV ハイリスクテストを中 85, 2006. 16 立花ほか：液状化検体細胞診の有用性 9) K i r s h n e r B , S i m o n s e n K , J u n g e J : Copenhagen population programme for Comparison of conventional smear and cervical cancer, Cytopathology 17:187-194, Sure Path liquid-based cytology in the 2006. 17