別紙様式第７号 平成 年 月 日 守山市長あ て 長期療養者の定期予防接種申請書 長期にわたり療養を必要とする疾病にかかったことにより、定期予防接種の機会を逸し ましたが、病状が快復し主治医の許可が得られたため、予防接種法施行規則に基づき、下 記のとおり定期予防接種を申請します。理由書の情報が市および厚生労働省に報告される ことに同意します。 氏名 住所 申請者 (電 話 氏名 ※申請者と同じ場合は記入不要 住所 － ) ※申請者と同じ場合は記入不要 保護者 (電 話 ふりがな 接種を 受ける 人 希 望 する予 防接種 生年 月日 氏 名 住 所 性別 － ) 男 ・ 女 年 月 日 守山市 ☐ Ｂ Ｃ Ｇ ※４歳未満まで ☐ ヒ ブ (Hiｂ )※10歳未満まで 初 回 (１ 回 目 ・ ２ 回 目 ・ ３ 回 目 )・ １ 期 追 加 ☐ 小 児 用 肺 炎 球 菌 ※６歳未満まで 初 回 (１ 回 目 ・ ２ 回 目 ・ ３ 回 目 )・ １ 期 追 加 ☐ 四 種 混 (DPT-IPV)※15歳未満まで １ 期 初 回 (１ 回 目 ・ ２ 回 目 ・ ３ 回 目 )・ １ 期 追 加 □ 三 種 混 合 (DPT) １ 期 初 回 (１ 回 目 ・ ２ 回 目 ・ ３ 回 目 )・ １ 期 追 加 ☐ 二 種 混 合 (DT) ２期 ☐ 不 活 化 ポ リ オ (IPV) １ 期 初 回 (１ 回 目 ・ ２ 回 目 ・ ３ 回 目 )・ １ 期 追 加 ☐ 日本脳炎 １ 期 初 回 (１ 回 目 ・ ２ 回 目 )・ １ 期 追 加 ・ ２ 期 ☐ 麻 し ん 風 し ん 混 合 (MR) １期・２期 ☐ 麻しん単独 １期・２期 ☐ 風しん単独 １期・２期 ☐ 水痘 初回・追加 ☐ 子 宮 頸 が ん 予 防 (HPV) １期・２期・３期 ☐ 成人用肺炎球菌 かかり つけ 医療機 関名 予防接 種 希望医 療機 関名 ※ 申 請 に あ た り 、主 治 医 の 理 由 書 と 母 子 健 康 手 帳 の 予 防 接 種 の 接 種 歴 の 写 し を 添 付 し て く だ さ い 。 （成人用肺炎球菌の場合は 、母子健康手帳の写しは不要です。）
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