様式第2の2（第3条関係）排出水の排水系統別の汚染状態及び量の届出書年月日明石市長殿住所届出者名称印代表者名担当者名（電話番号）水質汚濁防止法第6条第3項の規定により、排出水の排水系統別の汚染状態及び量について、次のとおり届け出ます。工場又は事業場の名称 ※整理番号工場又は事業場の所在地 ※受理年月日年月 ※審査結果 △ 排出水の排出系統別の汚染状態および量別紙のとおり。 ※備備考 1 考 △印の欄の記載については、別紙によることとし、かつ、できる限り、図面、表等を利用すること。 2 ※印の欄には、記載しないこと。届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等や 3 むを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。 4 氏名(法人にあつてはその代表者の氏名)を記載し、押印することに代えて、本人(法人にあつてはその代表者)が署名することができる。日別紙排出水の排水系統別の汚染状態及び量排特定業種その他の汚染状態水量（m3/日）水排水区分（mg/l）口区分ｶﾞｲﾄﾞﾗｲﾝ産業分類通常最大通常最大 No ｺｰﾄﾞ区分 Qo Qi 汚濁負荷量 ※ （kg/日） Qj 通常最大特定排出水合計種類及び用途汚染状態水量 3 汚濁負荷量（m /日）（mg/l）（kg/日）通常最大通常最大通常最大特定排出水以外の排出水その他考事となるべき事項合計備考１汚染状態の項及び汚濁負荷量の項には、化学的酸素要求量について記載すること。２ ※印の欄には記載しないこと。