市役所へ提出する日を記入してください。 廃止日から 30 日以内に提出する必要があ りますので、それを超える場合には、遅延 理由書（様式自由）を添付してください 様式第４（第６条関係） 作成例 特定施設使用廃止届出書 平成○年○月○日 静岡県知事 川勝 平太 様 〒 本社の住所、会社名、代表者名を 記入し、代表者印を押印してくだ さい。代理者名（工場長等）で提 出する場合は別途委任状を添付し てください。 フ 住 リ ガ ○○○－○○○○ ナ 所 静岡県○○市○○町○○ 届出者 フ リ ガ ナ 氏 ○○株式会社 代表取締役 ○○○○ 印 名 法人にあっては、その 名称及び代表者の氏名 特定施設の使用を廃止したので、ダイオキシン類対策特別措置法第 18 条の規定により、次のとお り届け出ます。 工 場 又 は 事 業 場 の 名 称 ○○株式会社 ○○工場 ※整 理 番 号 工場又は事業場の所在地 ○○市○○町○○ ※受理年月日 特 定 施 設 の 種 類 別表第 1-5 廃棄物焼却炉 ※施 設 番 号 同一種類の施設が複数ある場 ※備 使 用 廃 止 の 理 由 施設老朽化のため 備考 月 該当施設を撤去した日もしくは施設を使 考 用できない状態とした日を廃止日として 記載してください。 ※原則は『撤去』ですが、直ちに撤去でき ない場合には、投入口の溶接、施錠等によ り使用できない状態とした場合には、廃止 として取り扱います。その場合には、使用 できない状況が分かる写真を添付してく ださい。 １ ※印の欄には、記載しないこと。 ２ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 廃止理由を記載してくださ ３ い。 （例）業務縮小のため、廃 氏名（法人にあってはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人（法人にあってはその代 表者）が署名することができる。 日 合には、廃止された施設がど の施設か分かる書類（図面等） を添付してください。 特 定 施 設 の 設 置 場 所 ○○市○○町○○ 使 用 廃 止 の 年 月 日 平成○年○月○日 年 棄物の焼却を外部委託するた め等 ※この様式は、静岡県ホームページからダウンロードすることが可能です。 （『電子行政サービス』⇒『申請書ダウンロード』⇒『くらし・環境部』⇒『生活環境課』の順でページを開いていただき、 ダウンロードしてください。 ）
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