様 式 第 45号 （ 第 79条 関 係 ）
揚 水 施 設 廃 止 等 届出 書
年
月
日
（あて先）
埼玉県
環境管理事務所長
届出者
氏名又は名称及び住所
印
並びに法人にあっては
その代表者の氏名
（電話番号
）
埼 玉 県 生 活 環 境 保 全 条 例 第 98条 第 １ 項 の 規 定 に よ り 、揚 水 施 設 の 廃 止 等 に つ い て 、
次のとおり届け出ます。
※整 理 番 号
許 可 （ 届 出 ） 番 号
※受理年月日
廃 止 等 の 年 月 日
廃
備考
止
１
等
の
内
年
月
年
月
日
日
容
「 廃 止 等 の 内 容 」 の 欄 に は 、 同 条 例 第 98条 第 １ 項 各 号 の い ず れ に 該 当 す
るかを具体的に記載すること。
２
※印の欄には、記載しないこと。
３
用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。