様 式 第 45号 （ 第 79条 関 係 ） 揚 水 施 設 廃 止 等 届出 書 年 月 日 （あて先） 埼玉県 環境管理事務所長 届出者 氏名又は名称及び住所 印 並びに法人にあっては その代表者の氏名 （電話番号 ） 埼 玉 県 生 活 環 境 保 全 条 例 第 98条 第 １ 項 の 規 定 に よ り 、揚 水 施 設 の 廃 止 等 に つ い て 、 次のとおり届け出ます。 ※整 理 番 号 許 可 （ 届 出 ） 番 号 ※受理年月日 廃 止 等 の 年 月 日 廃 備考 止 １ 等 の 内 年 月 年 月 日 日 容 「 廃 止 等 の 内 容 」 の 欄 に は 、 同 条 例 第 98条 第 １ 項 各 号 の い ず れ に 該 当 す るかを具体的に記載すること。 ２ ※印の欄には、記載しないこと。 ３ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
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