様式第６ 承 継 届 出 書 年 月 日 大 分 市 長 殿 氏名又は名称及び住所並びに 届出者 印 法人にあつてはその代表者の氏名 ばい煙発生施設（揮発性有機化合物排出施設、一般粉じん発生施設、特定粉じん発生施 設）に係る届出者の地位を承継したので、大気汚染防止法第 12 条第３項（第 17 条の 13 第２項及び第 18 条の 13 第２項において準用する場合を含む。）の規定により、次のとお り届け出ます。 工場又は事業場の名称 ※整 理 番 工場又は事業場の所在地 ※受 理 年 月 日 施 ※施 設 番 号 ※備 考 設 施 設 承 承 の 継 被 承 継 者 の 設 の 種 置 年 類 場 月 年 月 日 所 日 年 月 日 氏 名 又 は 名 称 住 号 所 継 の 備考 １ 原 因 ※印の欄には、記載しないこと。 ２ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 ３ 氏名（法人にあつてはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、 本人（法人にあつてはその代表者）が署名することができる。
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![氏名等変更届出書・参考事項 [PDFファイル／141KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/007632413_1-27d03a64bdb16ddd6cc3f3792ba1f45d-250x500.png)
