様式第1
特 定 施 設 設 置 届 出 書
年
市 町 村 長
月
日
殿
届出者
氏名又は名称及び住所並びに法
人にあつてはその代表者の氏名
印
騒音規制法第6条第1項の規定により、特定施設の設置について、次のとおり届け出ま
す。
工場又は事業場の名
称
※
整理番号
工場又は事業場の所
在地
※
受理年月日
工場又は事業場の事
業内容
※
施設番号
常時使用する従業員
数
※
審査結果
△騒音の防止の方法 別紙のとおり。
※
備
特定施設の種類
備考
型式
公称能力
数
年
月
日
考
使用開始時刻
(時・分)
使用終了時刻
(時・分)
1 特定施設の種類の欄には、騒音規制法施行令別表第1に掲げる項番号及びイ、
ロ、ハ等の細分があるときはその記号並びに名称を記載すること。
2 騒音の防止の方法の欄の記載については、
別紙によることとし、
消音器の設置、
音源室内の防音措置、
遮音塀の設置等騒音の防止に関して講じようとする措置の
概要を明らかにするとともに、できる限り図面、表等を利用すること。
3 ※印の欄には、記載しないこと。
4 届出書及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本
工業規格A4とすること。
5 氏名(法人にあつてはその代表者の氏名)を記載し、押印することに代えて、本
人(法人にあつてはその代表者)が署名することができる。

振動特定施設設置届出書（PDF：5KB）

振動特定施設使用届出書（PDF：5KB）

承継届出書（PDF：4KB）

【様式第7】承継届出書

様式第7（PDF：72KB）

氏 名 等 変 更 届 出 書

使用全廃届出書（PDF：177.4KB）

様式6 氏 名 等 変 更 届 出 書 年 月 日 志 免 町 長 様 届出者 印 氏名

特定施設（有害物質貯蔵指定施設）

＜記載例＞

排出水の排水系統別の汚染状態及び量の届出書（PDF：45KB）

様式第6/PDF

特定施設使用廃止届出書

PDF

様式第5(第7条関係) 氏 名 等 変 更 届 出 書 平成 年 月 日 下関市長 殿

承 継 届 出 書

様式第6 承 継 届 出 書 年 月 日 都道府県知事 殿 市 長 氏名又は名称

振動特定施設の種類及び能力ごとの数（PDF：5KB）

PDF：111KB

振動の防止の方法変更届出書

振動関係施設使用全廃届出書（PDF：12KB）

特定施設使用全廃届出書・参考事項 [PDFファイル／137KB]