様式第7(第8条関係) 承 継 届 出 書 平成○年 下関市長 ○月 ○日 殿 〒750−8521 届出者 下関市南部町1番1号 株式会社環政 代表取締役 環境 三郎 該当する部分以外は二重 線で消す 代表者 印 の印 特定施設（有害物質貯蔵指定施設）に係る届出者の地位を承継したので、水質汚濁 防止法第11条第3項の規定により、次のとおり届け出ます。 工 場 又 は 事 業 場 の 名 称 株式会社環政 下関工場 工場又は事業場の所在地 下関市古屋町一丁目18番1号 ※整 理番号 承継後の名称、所在地を記入 ※受理年月日 年 月 日 水質汚濁防止法施行令別表第 1 の特定施 特 定 施 設 の 種 類 65．酸又はアルカリによる 表面処理施設 特 定 施 設 又 は 有害物質貯蔵指定施設の 別紙のとおり 設 置 場 所 承 継 の 年 月 日 平成 ○年 設の番号と特定施設名称を記入 ※施 設番号 ※備 考 設置届出等の提出時に添付した図に特定 施設等の設置場所を記入 ○月 ○日 承継した日から 30 日以内に届出を行う 必要あり 被承継者 株式会社下関 氏名又は名称 代表取締役 環境 住 承 継 備考 の 1 太郎 所 下関市古屋町一丁目18番1号 原 承継前の届出者の氏名及び名称、住所を 記入 因 譲渡のため 水質汚濁防止法第５条第３項の規定による届出のあつた施設の承継の届出で ある場合には、特定施設の種類の欄には記載しないこと。 2 ※印の欄には、記載しないこと。 3 用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。 4 氏名(法人にあつてはその代表者の氏名)を記載し、押印することに代えて、本 人(法人にあつてはその代表者)が署名することができる。
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