み ほ ん 様式第7 特定施設使用全廃届出書 平成○○年 ○月○○日 守 口 市 長 届出対象の 社 殿 代表者印 届出者 住 法以外は線 氏 で消して下 さい 所 東京都新宿区西新宿○丁目△－□□ ○△□○ 工業株式会社 名 代表取締役社長 ○○ ○○ 印 電話 03-1234－△△△△ （氏名又は名称及び住所並びに法人にあつてはその代表者の氏名） 特定施設のすべての使用を廃止したので、 騒音規制法第10条 振動規制法第10条 ○△□○工業㈱守口工場 の規定により、次のとおり届け出ます。 ※ 整 理 番 号 工場又は事業場 守口市南寺方東通○-○-○ の 所 在 地 ※ 受理年月日 使 用 全 廃 の 年 月 日 平成○○年△△月□□日 ※ 施 設 番 号 工場又は事業場 の 名 称 使用全廃の理由 備考 電話（6992）○○○○ 生産ラインを海外工場に移 ※ 転したため 備 年 月 日 考 1 ※印の欄には、記載しないこと。 2 用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。 3 印 氏名(法人にあつてはその代表者の氏名)を記載し、押印することに代えて、本人(法人にあつてはその 代表者)が署名することができる。
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