第 24 号様式（第 25 条の３関係）（昭 53 規則 11・追加、平 6 規則 54・平 12 規則 49・一部改正）
振動関係施設使用全廃届出書
年
青森市長 月
日
殿
届出省
氏名又は名称及び住所並びに法人
にあつては、その代表者の氏名
振動関係施設のすべての使用を廃止したので、青森県公害防止条例第 58 条の８の規定
により、次のとおり届け出ます。
工場又は事業場の名称
※整 理 番 号
工場又は事業場の所在地
※受理年月日
使 用 全 廃 の 年 月 日
年
月
使 用 全 廃 の 理 由
備考
日
※施 設 番 号
※備
考
１
※印の欄には、記載しないこと。
２
用紙の大きさ、日本工業規格Ａ４縦長とすること。
年
月
日