＜記載例＞ 廃止後 ３０日以内に提出！ 様式第７ 特定施設使用全廃届出書 平成○年○月○日 区 長 騒音受付印 殿 振動受付印 住所 届出者 氏名 区立石○－○－○ 株式会社 製作所 代表取締役 太郎 （法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 電話（○○－○○○○－××××） 騒音規制法第 10 条 特定施設の全ての使用を廃止したので、 の規定により、次のとおり届け出ます。 振動規制法第 10 条 工場又は事業場の名称 工場又は事業場の所在地 株式会社 製作所 東立石工場 区東立石○－○－○ ※ 整 理 番 号 ※ 受理年月日 ※ 施 廃業、移転など廃止 設 番 号 の理由を記入する。 ※ 備 使 用 全 廃 の 年 月 日 平成○年○月○日 使 用 全 廃 の 理 由 廃業のため 年 月 日 考 備考 1 ※印の欄には、記載しないこと。 2 用紙の大きさは、日本工業規格A4とすること。 3 氏名(法人にあつてはその代表者の氏名)を記載し、押印することに代えて、本人(法人に あつてはその代表者)が署名することができる。
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