２０１２年ストリームスポーツクラブ開催日時：２０１２年関越スポ５月ーツラジムカーナ練習会１６日（水）開催場所：ンド参加台数：参加費用：８，０００円／１名入場料を含みます（昼食なし）なお、当日参加の場合は１０００円増しです。（台数により受付けない場合もあります、前日に確認して下さい）参加受付：開催日の３日前までに下記に送付または、持参して下さい。申込先：〒３５０ー１１１７埼玉県川越市広栄町３ー５コクピット川越宛 TEL ０４９－２４３－３１１１ FAX ０４９－２４３－３１１２＊郵送の場合は、参加申込書に署名、捺印のうえ参加費とともに現金書留で送付して下さい。注意事項：１）２）３）２０台（先着順で規定数に達した場合、受付期間内でも締め切ります。）４) ５）６）７）８）９） 10）受付時間８：００～８：３０当日は、ヘルメット・グローブ・長袖・長ズボンを着用のこと事故・ケガ等のあった場合は、すべての賠償責任を自己が負うものとし、主催チーム員・開催場所所有者及び関係者等に対して責任追求・損害賠償を求めないこととします。参加車両は、ＪＡＦ車両規則に準じたＮ・ＳＡ・Ｃ・Ｄ車両及びナンバー付き車両とします。走行時間は、９：００～１６：００です。（１２：００～１３：００は、昼休みのため走行禁止）原則として、参加費の返金は、いたしません。但し、参加者本人が当日参加できない場合は、知人等に変更することが、できます。参加受付時に、申告して下さい。開催３日前までに、返送又は、連絡が無い場合、受理された事とします。（受理書の発行は、原則しません。）その他、不明点など有りましたら、申込先まで問い合わせ下さい。コース図など、詳細は、当日提示します。昼食は各自で御用意下さい。コクピット川越主催の、５月参加申込１６日のストリームスポークラブのジムカーナ練習会参加申込します。ふりがな性氏名男・女住所書別生年月日昭和ＴＥＬ：タイヤ銘柄Ｆジムカーナ走行経験・少し有り・（）（）タイヤサイズＦ参加車輌概要ノーマル・ジムカーナ・Ｒサーキット（車両型式）有・・（その他）年式（重複参加日初めてＲ参加車両月〒ＴＥＬ：昼間連絡がとれる場所等・・・あれば、記入してください。多数有り年）排気量年無ｃｃ重複参加者名私は、ドライビング＆ジムカーナレッスン参加にあたり、関連して起こったあらゆる事故故障（講師等の試乗走行なども含む）について、自分で責任をとり、他を非難したり責任を追求したり損害賠償を要求したりしない事を誓約致します。また万一私が事故等をひき起こした場合、事故等に起因するすべての賠償責任を負うことを誓約いたします。また私は、走行を行う標準的能力が有り、参加車両についても同じで、責任を持った行動をとる事も合わせて誓約致します。２０１２年月日参加者署名印２０才未満の場合の親権者署名印事務局記入欄（参加者は、記入しない事）受付日受付番号ゼッケン参加料備考