ADVANオールフェアレディＺミーティング　in 富士スピードウェイ 2015
パワーチェック大会参加申込書
お名前　住所　〒　メールアドレス　＠　ＴＥＬ　携帯　車名
車両型式
年式
登録番号(ナンバープレート)　目標パワー(自己申告）　ＰＳ　トルク　Kg　仕様　ミッション(ノーマル・変更「　」） ファイナルギア比　:　タイヤサイズ(駆動輪）　/　-　タイヤ外径(駆動輪）　mm
計測ギア　速　(直結ギア） 計測回転数　rpmまで
スピードリミッター　（　あり　・　なし　）　レブリミッター（あり　rpm・　なし　）
車両注意点(○速でたまにギアが抜ける、ブースとが安定しないときがあるなど必ずお書きください）
備考　誓約書
２０１５年　月　日
私　は今回のＳＤＳ社製シャーシダイナモを使用したパワーチェックにおい
て、パワーチェックに支障のない整備された車両であり、シャーシダイナモに乗れる車高（地上
高７０ｍｍ以上）、リアタイヤ及び前後牽引フックがパワーチェックに支障のない車両であるこ
とに誓約いたします。
依頼にあたり、関連して起こった不慮の事故での運転者、サービスクルー、及び車両故障、エ
ンジントラブルを含む車両等の受けた損害について、車両個体差によるパワーチェックの未完
に対して、関係各社及び各個人に対していかなる請求を行わないことを誓約いたします。
また、訴訟やインターネットにおける誹謗、中傷を行わないことを誓約しサインいたします。
住所　氏名　㊞　※ご不明な点ございましたらメールにてご連絡ください。
お申し込みはFAXもしくはメールにてお願い致します。
FAX 0463-74-0016 mail [email protected]

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