　SPEED BATTLE！！　2015．４．１９　in　中山サーキット第14回中山最速戦 2015 参加申込書ふりがな性別生年月日ドライバー名男　・女昭　・　平　年　月　日（　歳）血液型型〒　－住所県メールアドレス電話番号（　）　－緊急連絡先氏名：　電話番号：　間柄：エントリー名例）　FD3S 例）　RX-7 車両正式名車体型式例）　岡山330　あ〇〇‐〇〇　等登録ナンバー過給機の有無タイヤ銘柄例）　ダンロップ　ZⅡ☆SPEC 過給機　有　・　無 F：（　/　/　）タイヤサイズ * 〇を付けてください R：（　/　/　） Sタイヤ　・　ラジアル例）　1分　5秒　3 中山サーキット走行の有無走行　有　・　無中山サーキット自己ベストタイム分　秒例）　目標タイム・順位・チューニングのポイント・意気込みなど、何か一言、書いてくださいコメント欄誓　約　書私は中山サーキットで開催される「中山最速戦」への参加にあたり、会場内で起きた事故、またそれらに関して起こった死亡・負傷・その他の事故で私自身及び、同乗者・見学者の受けた損害について決して主催者及び「中山最速戦」関係者・コース管理者、他の参加者等に対して、非難したり、責任を追及したり損害賠償を要求しないことを誓約致します。万一、私が事故を引き起こした場合、事故に起因する全ての賠償責任を負い、他の参加車両との接触事故等でも当事者間で処理する事を誓います。なお、このことは「中山最速戦」主催者、または「中山最速戦」関係者の手違いにより、起因した場合であっても変わりません。また運転者は、「中山最速戦」参加に対して標準能力を持ち、参加車両についてもコースまたはスピードに対して適格であり、安全に走行が可能であることを誓います。また、申込み後、私の事情で参加できなくなった場合や、参加車両の改造度や不良タイヤの装着により、走行当日、走行を拒否されてもそれに従い、参加料が返還されなくても異議を唱えません。記入日　平成27年　月　日参加者署名未成年者の場合記入日　平成27年　月　日印　親権者署名必要事項をご記入の上、FAX　086-201-5021　までご返信いただくか「中山最速戦」関係者まで提出してください。印　