２０１５年全日本ジムカーナチャンピオン山野哲也選手インストラクター付き（予定）第７４回コクピット川越筑波１０００走行会全車タイム計測付き！！開催日時 : ２０１６年開催場所 : 筑波参加台数：２月サーキット１３日コース（土）１０００５０台（グリップ走行のみ）（先着順で規定数に達した場合、受付期間内でも締め切ります。）参加費用：１８、０００円（女性・クラブ員・ポテンザ装着車：１６、０００円）参加受付：開催日の７日前までに下記に送付または、持参して下さい。申込先：〒３５０－１１１７埼玉県川越市広栄町３－５コクピット川越宛 TEL ０４９－２４３－３１１１ FAX ０４９－２４３－３１１２ ※郵送の場合は、参加申込書に署名、捺印のうえ参加費とともに現金書留で送付して下さい。注意事項：１）２）３）受付時間７：３０～８：００当日は、ヘルメット・グローブ・長袖・長ズボンを着用のこと事故・ケガ等のあった場合は、すべての賠償責任を自己が負うものとし、主催チーム員・開催場所所有者及び関係者等に対して責任追求・損害賠償を求めないこととします。４）タイム計測は、会場にて説明します。５）走行時間は、９：００～１６：００です。（走行方法の詳細は、受理書にて確認ください。）６）原則として、参加費の返金は、いたしません。但し、参加者本人が当日参加できない場合は、知人等に変更することが、できます。開催日１週間前までに申告して下さい。７）開催３日前までに、返送又は、連絡が無い場合、受理された事とします。（受理書が、発行されます。）８）その他、不明点など有りましたら、申込先まで問い合わせ下さい参コクピット川越主催の、ふりがな氏名住所２月加１３申日込書筑波コース１０００走行会に参加申込します。性別生年月日男・女昭和（ＴＥＬ：免許取得年月日：運転免許証Ｎｏ：（車両形式）（タイヤ銘柄月日〒ＴＥＬ：昼間連絡がとれる場所等・・・あれば記入してください。参加車両年年式）（）年月日排気量）年ＦタイヤサイズＲｃｃＦＲ＊車両改造等申告欄（ｸﾗｽ分けの参考に致しますので、わかる範囲で記入をお願いします）１）マフラー（吸排気関係）メーカー：銘柄：２）足まわりショック：スプリング：３）ブレーキ、その他：４）走行会参加回数回（コクピット川越の走行会参加回数回）５）筑波1000ベストラップ：およそ秒（筑波2000：およそ１分秒）６）希望グループ（どちらかの文字に丸印を、つけてください。）Ｓ：速いグループＡ：少し速いグループＢ：ブリティッシュスポーツグループＣ：普通のグループＤ：初心者、初級者のグループ私は、コクピット川越サーキット走行会参加にあたり、関連して起こったあらゆる事故・故障（講師等の試乗走行なども含む）について、自分で責任をとり、他を非難したり責任を追求したり損害賠償を要求したりしない事を誓約致します。また万一私が事故等をひき起こした場合、施設等の破損事故等に起因するすべての賠償責任も負うことを誓約いたします。また私は、走行を行う標準的能力が有り、参加車両についても同じで、責任を持った行動をとる事も合わせて誓約致します。２０１６年月日事務局記入欄（参加者は、記入しない事）受付日受付番号ゼッケン参加者署名印２０才未満の場合の親権者署名印参加料備考