出産手当金支給期間早見表 - カシオ健康保険組合

出産手当金支給期間早見表
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産
前
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産
後
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3/1
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後
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出産手当金支給期間早見表
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産前・・・・・出産日（　出産日が予定日より遅れた場合は、予定日　）
＊出産日は産前に含む
多胎妊娠の場合は
以前４２
以前４２日間
４２日間
産後・・・・・出産日
以後５６
以後５６日間
５６日間
以前９８
以前９８日間
９８日間
（例１）　出産予定日よりも前に出産した場合～　出産予定日　１月５日　出産日　１月２日
出産手当金支給期間　出産日（１月２日）を基準に数えて、産前が１１月２２日、　産後が２月２７日　計　９８日間
産休開始日が１１月２２日以降であっても、上記の期間（９８日間）で請求してください。
（例２）　出産予定日よりも後に出産した場合～　出産予定日　１月５日　出産日　１月８日
出産手当金支給期間　産前は予定日（１月５日）を基準に数えて１１月２５日、　産後は出産日（１月８日）を基準に数えて　３月５日　計１０１日間
産休開始日が１１月２５日以降であっても、上記の期間（１０１日間）で請求してください。
出産手当金請求書1枚目
伺　年　月　日
百万拾万
支
給
額
支給支払決議書
常務理事事務長課　長担当者
平成　年　月　日
万
千
百
拾
円
＜　備　考　＞　標準報酬月額　（　千円）
法定
（　－　）×　＝
出産手当金
内
訳出産手当金付加金
資格取得年　月　日
資格喪失年　月　日
付加　支年　月　日　給
期
間年　月　日　日間
入
院
期
間
日間
×　＝
始年　月　日
前　回
終年　月　日
年　月　日
全　部
一　部
不支給
年　月　日
期間
年　月　日　日間
年　月　日
円　金額
※
※　毎月の
毎月の書類提出締切日（
書類提出締切日（健保必着日）
健保必着日）を健保ﾎｰﾑﾍ
健保ﾎｰﾑﾍﾟ
ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ
ｰｼﾞに掲載していますのでご
掲載していますのでご確認
していますのでご確認ください
確認ください
＊請求者の
捨印を押印
してください
カシオ健康保険組合
カシオ健康保険組合　健康保険組合　出産手当金
出産手当金･
出産手当金･付加金請求書
㊞
年　月　日　被保険者証の記号・番号
記
号
被
保
険
者
が
記
入
す
る
と
こ
ろ
番
号
被保険者
（請求者）の
氏名と印
被保険者の生年月日
昭和
平成
被保険者の資格を取得した年月日
年　月　日
年　月　日
所　属
部署名
事業所
名　称
㊞
〒　－　被保険者
（請求者）の
住　所
昭和
平成
日中の連絡先
電話番号
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：
平成　年　月　日　出産予定日
出　産　日
平成　年　月　日　出生児
の数
単胎　・　多胎（　児）
＜出産手当金支給期間早見表参照＞
※多胎妊娠の場合は、出産の日以前98日間となります
●　出産予定日より早く出産した場合
（自）：出産の日以前42日間（※）　から　（至）：出産日以後56日間　まで　計　98日間を記入してください
●　出産予定日より遅く出産した場合
（自）：出産予定日以前42日間（※）　から　（至）：出産日以後56日間　まで　計　98日間　+　α日（予定日より遅れた日数）を記入してください
自
出産手当金
の支給期間
平成　年　月　日　から
日間　至
平成　年　月　日　まで
銀　行
信用金庫
振込希望口座
（退職者のみ記入）
支　店
出張所
産休
期間
預
金
種
別
産前休暇
～
産後休暇
～
普通
当座
口座名義
(カタカナ）
口座番号
※ 各欄とも記入した内容を訂正するときは、訂正印ではっきり訂正してください。
本請求に基づく給付金に関する受領を代理人に委任します。　平成　年　月　日
受
取
代
理
人
の
欄
被保険者
（請求者）
氏　名
㊞
住　所
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
受
取
人
情
報
代理人
氏　名
住　所
㊞
〒　－
委任者と代理人
との関係
電話番号
健保受付日付印
本紙に記載された個人情報は、出産手当金を支給決定する目的にのみに使用し、目的の範囲を超えての利用は致しません。
Ｈ25年4月改定
出産手当金請求書2枚目
患者氏名
出産年月日
平　成　年　月　日
医
師
ま
出生児の数
単　胎　・　多　胎　（　児）
た
は
助
平成　年　月　日　から
入院して
産
出産したときは
師
その期間
が
平成　年　月　日　まで
意
見
上記のとおり相違ありません。
を
記
入
す平成年月日
る
と
こ
ろ
医療機関所在地
出産予定日
平　成　年　月　日
生産または
死産の別
生　産　・　死　産　（妊娠　週）
健保　・　公費
入院費用
の　別
日間
自　費　・　その他
《　お願い　》
○訂正箇所には訂正印を押印願います
医療機関名称
医
師
の
氏
名
㊞
電話　（　）
記　号
被保険者氏名
番　号
労務に服さなかった期間
年　月　日
から
年　月　日
まで
出勤
出勤は「○」、有休は「△」、公休は「公」、欠勤は「/」、でそれぞれ表示してください
年　月
事
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年　月
年　月
期間
単　価
（1ヶ月分）
証
す
る
こ
年　月度から年　月度から年　月度から
計
年　月度まで年　月度まで年　月度まで
計
日　額
給与の種類
（健保記入） ○で囲んで下さい
日
日
日
日
日
日
日
日
日
日
通勤手当の支給について記入してください
支給方法　（　無し　・　1ヶ月分　・　6ヶ月分　）
通勤手当
完全月給
住宅手当
月　給
□　産休のため　月　日から支給停止
家族手当
日給月給
□　産休のため　月　日まで日割支給
手
当
等
6ヶ月通勤費　円
時間給
その他
（　）
）
ろ
区分
（
と
押印して下さい
計
が
明
事業主の捨印を
計
主
賃
金
支
給
状
況
有休
計
勤年　月
務
状
況年　月
業
（備　考）
日間
現在も将来も支給しない
場合はその旨を記入
健保記入欄
上記のとおり相違ないことを証明します。
事業所所
平成年月日
担当者氏名
在地
事
業
所
名
称
事
業
主
氏
名
㊞
電話　（　）
Ｈ25年4月改定
伺　年　月　日
支
給
額
内
訳
支
給
期
間
支給支払決議書
常務理事事務長課　長担当者
平成　年　月　日
百万拾万
万
千
百
拾
円
資格取得年　月　日
出産手当金
出産手当金付加金
健　保　記　入　欄
資格喪失年　月　日
始年　月　日
年　月　日　日間
前　回
終年　月　日
年　月　日　入
院
期
間
年　月　日
全　部
一　部
不支給
日間
年　月　日
＊請求者の
捨印を押印
してください
健
年　月　日　日
期間間
年　月　日
金額
円　カシオ健康保険組合
カシオ健康保険組合　健康保険組合　出産手当金
出産手当金･
出産手当金･付加金請求書　付加金請求書　㊞
康
25　年　8
8 月　10
10　日
25
10
被保険者証の記号・番号
記
号
被
保
険
者
が
記
入
す
る
と
こ
ろ
1101
被保険者
（請求者）の
氏名と印
被保険者
（請求者）の
住　所
番
号
被保険者の生年月日
88888
健康　健康花子
花子
昭和
平成
健
康㊞
60 年　7 月　20 日
事業所
名　称
振込希望口座
（退職者のみ記入）
出産予定日
平　成　年　月　日
生産または
死産の別
生　産　・　死　産　（妊娠　週）
カシオ計算機
カシオ計算機　計算機本社
平成　25 年　6 月　5 日
出産予定日
自平成　25 年　4 月　25 日　から
所　属
部署名
医療機関名称
医師の氏名
至平成　25 年　7 月　31 日　まで
産休
㊞
○○事業部
○○ 事業部
電話番号
年　月　日
から
年　月　日
まで
（備　考）
日間
03-××××-××××
出勤は「○」、有休は「△」、公休は「公」、欠勤は「/」　でそれぞれ表示してください
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：
出勤
有休
○○○＠
○○○ ＠ ○○○.
○○○ . ne.
ne . jp
平成　25 年　6 月　8 日
98 日間
期間
《　お願い　》
○訂正箇所には訂正印を押印願います
20　20 年　4 月　1 日
日中の連絡先
東京都港区○○
東京都港区 ○○　○○ 1 - 1 △△マンション
△△ マンション101
マンション101
自　費　・　その他
意見を
意見を記入するところ
記入するところ
労務に服さなかった期間
〒　000
000 －　0000
0000
健保　・　公費
入院費用
の　別
日間
医師または
医師または助産師
が
または助産師が
助産師
電話　（　）
昭和
平成
出生児
の数
単胎　・　多胎（　児）
産前休暇
事
勤年　月
務
状
況年　月
業
年　月
主
年　月
Ｈ25.
25 . 4 . 28 ～　Ｈ25.
25 . 6 . 5
産後休暇
Ｈ25.
25 . 6 . 6 ～　Ｈ25.
25 . 7 . 31
例1）　出産予定日より早く出産した場合、　出産の日を基準にして出産手当金の支給期間を記入してください
⑮　本請求に基づく給付金に関する受領を代理人に委任します。　平成　年　月　日
出産予定日　6/8　出産日　6/5
受　出産手当金支給期間早見表を参照すると、下記の支給期間となります
被保険者
取
氏　名
㊞
住　所
（請求者）
代　出手開始日（自）：　Ｈ22.4.25　出手終了日（至）：　Ｈ22.7.31　計　98日間
理
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
人　例2）　出産予定日より遅く出産した場合、　産前は出産予定日　産後は出産の日を基準にして出産手当金の支給期間を記入してください
受
委任者と代理人
の　出産予定日　6/8　出産日　6/10　の場合
氏　名
㊞
取 ⑯
との関係
欄　人代理人
〒　－
情
電話番号
住　所
出産手当金支給期間早見表を参照すると、下記の支給期間となります
報
出手開始日（自）：　Ｈ22.4.28　出手終了日（至）：　Ｈ22.8.5　98日間　＋　2日（予定日より遅れた日数）　計　100日間
受付日付印
本紙に記載された個人情報は、出産手当金を支給決定する目的にのみに使用し、目的の範囲を超えての利用は致しません。
明
す
る
賃
金
支
給
状
況
と
手
当
等
こ
）
※ 各欄とも記入した内容を訂正するときは、訂正印ではっきり訂正してください。
証
ろ
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
日
日
押印して下さい
日
日
日
日
日
日
計
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
2
3
4
単　価
（1ヶ月分）
区分
（
フリガナ
実際に
期間をそのまま
実際に産休を
産休を取得した
取得した期間
した
期間をそのまま記入してください
記入してください
銀　行
口座名義
預
信用金庫
普通
金
退職後に
退職後に請求する
請求する方
する方のみ記入
のみ記入してください
記入してください
種
在職者の
支給いたしますので
在職者の方は事業主を
事業主を通して支給
して
支給いたしますので記入不要
いたしますので
記入不要です
当座記入不要です
支　店
別
口座番号
出張所
1
期間
が
事業主の捨印を
計
年　月
＜出産手当金支給期間早見表参照＞
※多胎妊娠の場合は、出産の日以前98日間となります
○　出産予定日より早く出産した場合
（自）：出産の日以前42日間（※）　から　（至）：出産日以後56日間　まで　計　98日間を記入してください
○　出産予定日より遅く出産した場合
（自）：出産予定日以前42日間（※）　から　（至）：出産日以後56日間　まで　計　98日間　+　α日（予定日より遅れた日数）を記入してください
出産手当金
の支給期間
医
師
出生児の数
単　胎　・　多　胎　（　児）
ま
た
は
平成　年　月　日　から
入院して
助
出産したときは
産
その期間
師
平成　年　月　日　まで
が
意上記のとおり相違ありません。
見
を
記
平成年月日
入
す
る
と
医療機関所在地
こ
ろ
被保険者の資格を取得した年月日
メールアドレスの
メールアドレスの記入もお
記入もお願
もお願いします。（
いします。（任意
。（任意）
任意）
出　産　日
平　成　年　月　日
出産年月日
＜　備　考　＞　標準報酬月額　（　千円）
事業主が
事業主が証明するところ
証明するところ
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
年　月度から年　月度から年　月度から
年　月度まで年　月度まで年　月度まで
日　額
（健保記入）
計
計
計
給与の種類
○で囲んで下さ
い
日
日
通勤手当の支給について記入してください
支給方法　（　無し　・　1ヶ月分　・　6ヶ月分　）
通勤手当
完全月給
住宅手当
月　給
□　産休のため　月　日から支給停止
家族手当
日給月給
□　産休のため　月　日まで日割支給
6ヶ月通勤費　円
時間給
その他
（　）
現在も将来も支給しない
場合はその旨を記入
健保記入欄
上記のとおり相違ないことを証明します。
平成年月日
担当者氏名
事業所所在地
事
業
所
名
称
事
業
主
氏
名
㊞
電話　（　）
出産手当金請求書1枚目
伺　年　月　日
百万拾万
支
給
額
支給支払決議書
常務理事事務長課　長担当者
平成　年　月　日
万
千
百
拾
円
＜　備　考　＞　標準報酬月額　（　千円）
法定
（　－　）×　＝
資格取得年　月　日
出産手当金
内
訳出産手当金付加金
付加　支年　月　日　給
期
間年　月　日　日間
入
院
期
間
日間
×　＝
資格喪失年　月　日
始年　月　日
前　回
終年　月　日
年　月　日
全　部
一　部
不支給
年　月　日
期間
年　月　日　日間
年　月　日
円　金額
※
※　毎月の
毎月の書類提出締切日（
書類提出締切日（健保必着日）
健保必着日）を健保ﾎｰﾑﾍ
健保ﾎｰﾑﾍﾟ
ﾎｰﾑﾍﾟｰｼﾞ
ｰｼﾞに掲載していますのでご
掲載していますのでご確認
していますのでご確認ください
確認ください
＊請求者の
捨印を押印
してください
カシオ健康保険組合
カシオ健康保険組合　健康保険組合　出産手当金
出産手当金･
出産手当金･付加金請求書
㊞
年　月　日　①　被保険者証の記号・番号
記
号
被
保
険
者
が
記
入
す
る
と
こ
ろ
番
号
④　被保険者
（請求者）の
氏名と印
②　被保険者の生年月日
昭和
平成
㊞
③　被保険者の資格を取得した年月日
年　月　日
年　月　日
⑥所　属
部署名
⑤事業所
名　称
〒　－　⑦　被保険者
（請求者）の
住　所
昭和
平成
⑧日中の連絡先電話番号　－　－
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：平成　年　月　日　⑩　出産予定日
⑨　出　産　日
平成　年　月　日　⑪出生児
の数
単胎　・　多胎（　児）
＜出産手当金支給期間早見表参照＞
※多胎妊娠の場合は、出産の日以前98日間となります
●　出産予定日より早く出産した場合
（自）：出産の日以前42日間（※）　から　（至）：出産日以後56日間　まで　計　98日間を記入してください
●　出産予定日より遅く出産した場合
（自）：出産予定日以前42日間（※）　から　（至）：出産日以後56日間　まで　計　98日間　+　α日（予定日より遅れた日数）を記入してください
自
⑫　出産手当金
の支給期間
平成　年　月　日　から
日間　至
平成　年　月　日　まで
銀　行
信用金庫
⑭
振込希望口座
（退職者のみ記入）
支　店
出張所
⑬ 産休
期間
産前休暇
～
産後休暇
～
フリガナ
預
金
種
別
普通
当座
口座名義
口座番号
※ 各欄とも記入した内容を訂正するときは、訂正印ではっきり訂正してください。
⑮　本請求に基づく給付金に関する受領を代理人に委任します。　平成　年　月　日
受
取
代
理
人
の
欄
被保険者
（請求者）
㊞
氏　名
住　所
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
受
取
人
情
報
⑯
代理人
氏　名
住　所
㊞
〒　－
委任者と代理人
との関係
電話番号
健保受付日付印
本紙に記載された個人情報は、出産手当金を支給決定する目的にのみに使用し、目的の範囲を超えての利用は致しません。
Ｖｅｒ2
出産手当金請求書2枚目
患者氏名
出産年月日
平　成　年　月　日
医
師
ま
出生児の数
単　胎　・　多　胎　（　児）
た
は
助
平成　年　月　日　から
入院して
産
出産したときは
師
その期間
が
平成　年　月　日　まで
意
見
上記のとおり相違ありません。
を
記
入
す平成年月日
る
と
こ
ろ
医療機関所在地
出産予定日
平　成　年　月　日
生産または
死産の別
生　産　・　死　産　（妊娠　週）
健保　・　公費
入院費用
の　別
日間
自　費　・　その他
《　お願い　》
○訂正箇所には訂正印を押印願います
医療機関名称
医
師
の
氏
名
㊞
電話　（　）
記　号
被保険者氏名
番　号
年　月　日
労務に服さなかった期間
から
年　月　日
まで
出勤は「○」、有給は「△」、公休は「公」、欠勤は「/」、＊6日補償日は「□」　でそれぞれ表示してください
勤年　月
務
状
況年　月
業
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
年　月
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
期間
年　月度から年　月度から年　月度から
単　価
証
明
す
る
こ
計
計
日　額
給与の種類
（健保記入） ○で囲んで下さい
押印して下さい
日
日
日
日
日
日
日
日
日
日
＊6日補償＝　日分　給与補償
（計算機・甲府ｶｼｵ・CEM・テクノの方は記入）
通勤手当
完全月給
住宅手当
月　給
家族手当
日給月給
支給期間　月度から　月度分まで
時間給
産休のため　月度から精算
手
当
等
通勤手当　（無し　・　1ヶ月　・　6ヶ月）　支給
6ヶ月通勤費　円
その他
（　）
）
ろ
年　月度まで年　月度まで年　月度まで
区分
（
と
事業主の捨印を
計
主
賃
金
支
給
状
況
有給
計
年　月
が
出勤
計
年　月
事
（備　考）
日間
現在も将来も支給しない場合
はその旨を記入
上記のとおり相違ないことを証明します。
事業所所
健保記入欄
平成年月日
担当者氏名
在地
事
業
所
名
称
事
業
主
氏
名
㊞
電話　（　）
Ｖｅｒ2

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