在宅医療と内視鏡治療　vol.18　No.1　Sep.2014 原著● クエン酸法によるPEGチューブの清潔維持管理千石　晃1）＊、後藤　眞2）、茂泉　裕子3）、山下　昇史1） JA北海道厚生連　常呂厚生病院　内科1）、同　外科2）、同　栄養科3） Clean maintenance management of the PEG tube by a citrate method Akira SENGOKU1）,Makoto GOTO2）,Yuko MOIZUMI3）,Takafumi YAMASHITA1） 1） Department of Internal Medicine, Tokoro Kosei Hospital 2） Department of Surgery, Tokoro Kosei Hospital 3） Department of Nutrition, Tokoro Kosei Hospital [Abstract] It is a common method to use diluted vinegar for maintaining PEG tubes sanitarily. But PEG tubes cannot be maintained clearly for a long time by this method only. It was revealed that the dirty deposit in the tube was the bacterial colony and flora itself. This bacteria cannot be prevented by diluted vinegar, but use of citrate liquid protects the bacteria from generating. We report the use of this citrate liquid method for maintaining PEG tubes sanitarily more favorable over the diluted vinegar method. [和文要旨] 胃瘻チューブを衛生的に管理する方法に、酢水（すみず）を用いた管理法が普及している。現実には胃瘻造設時のチューブの透明感は維持されず、さまざまに汚れたり、詰まったり、チューブの脆弱化を招き破断事故につながったりしている。われわれもまた、10年近く酢水法を行ってきたが、ある患者の下痢症状に直面し、チューブ内面を見直すことにより細菌類のコロニーを発見し、チューブの汚れは菌のコロニーや細菌叢そのものであること、さらにそれらはシリコンを損傷破壊することを見出した。この汚れは、食酢10倍希釈の「酢水」では阻止できず、「クエン酸液」の使用により汚れの発生を防ぎ、良好に清潔維持管理ができることを報告する。千石　晃　ＪＡ北海道厚生連常呂厚生病院　内科＊ 27 在宅医療と内視鏡治療　vol.18　No.1　Sep.2014 はじめに対象と方法内視鏡的胃瘻造設術（Percutaneous Endoscopic 胃瘻栄養を実施している当院療養病棟入院患者 11 Gastrostomy 以下 PEG と称す）は、安全に長期栄名、特別養護老人ホーム入所者 12 名のバンパー型養管理ができることより全国に広く普及し、造設後胃瘻チューブの汚れを研究対象とした。の衛生的管理にさまざまな工夫がなされてきた。そ汚れの程度、性状に関して、肉眼的観察、顕微鏡の 1 例に酢水法があり、食酢 4 倍希釈液により、良的観察、微生物学的検査、化学的操作等により明ら好な結果を得られたと報告されている 1）2）。現在でかにした。は 10 倍希釈法が一般的となり、書籍を通じ、あるさらに汚れの阻止条件を求め、酢水より酸性度のいはインターネットを通し、その有用性が訴えられ高いクエン酸液を用いて、その効果を検証した。普及がはかられてきた。当院の前身施設では、2002 年頃から PEG を実施し、ほとんどがバンパー型チューブ型を用い、原則として 6 カ月毎にチューブの交換を行ってきた。6 カ月交換時点では、チューブは褐色に汚れ、その強度と結　果 Ⅰ胃瘻チューブの汚れ体外に見える胃瘻チューブ汚れの状態とその経時変弾力性は低下し、破断の危険性があることから、安化を示す。全性の検討を行なった結果、2008 年より全例 4 カ月１. チューブ汚れの経時変化（2008-9 年）交換とした。4 ヶ月交換時点でも汚れは進行し、そ食酢の 10 倍希釈液（0.4％酢酸液 - 以下酢水と称の詳細な観察から汚れは栄養剤残渣ではなく、細菌する）を利用し、栄養液注入後に水でフラッシュ洗叢そのものであることをみいだした。浄し、「酢水」を満たし、充填したまま次の栄養投チューブの素材となっているシリコンは、化学的与にそなえる方法をとっていた。にも物理的にもきわめて安定で強い撥水性があり、図 1 ａ）の各写真に交換後の経過週数を示している。汚れは付着し難い特性を持ち、さらに汚れにより劣 1 カ月を過ぎる頃から、汚れが明らかになってくる。化することは極めて考えがたいことと思われる。 4 カ月では、汚れの色、程度は異なっているが、ほ今回、われわれは汚れとその実態を検証し、清潔ぼ例外なく汚れが付着している。管理を実現する方策を確立するため、本研究を行っ図 1 ｂ）に酢水法で 4 か月後に抜去したものを示す。た。図１ａ酢水法（食酢 10 倍希釈）による汚れの経時変化 6 週を過ぎる頃から　汚れは目立ち始める図１ｂ　4 か月後に抜去したチューブ汚れの色、程度は異なるが全例汚れは付着している 28 在宅医療と内視鏡治療　vol.18　No.1　Sep.2014 ２. 栄養液は付着するか原因精査のため、チューブを詳細に観察したことに従来、この汚れ物質については、栄養剤残渣あるある。チューブ内腔に点状にみられる汚れは、外見いは細菌やカビの付着によると説明されている。実的にコロニーそのものであり、チューブに直接付着際の栄養投与では、直後に水でフラッシュするのでした様態を示している。肉眼的に明らかな栄養剤の付着は見られない。長期さらにチューブを詳細に観察すると、点状に付着連用することで栄養剤が付着するのか検証した。している部分から、内腔全面に覆い尽くされている未使用のチュ－ブを切断し、45℃に温めた栄養液部分まで汚れは連続的に認められた。（図３）中に、チューブ断片を 24 時間毎に順次投入し、4 日後にすべての断片を取り出し、汚れの付着を検討し４. 微生物の種類たところ、汚れの付着は認めなかった。（図２）顕微鏡下で細菌類、真菌類どちらも認められ、培また、37℃の栄養液に 1 カ月漬け置く実験にても養検査にても、細菌類、真菌類ともに検出された。栄養液は付着しないことを確認した。（表１）３. 汚れは微生物そのものである Ⅱ汚れの阻止条件今回の研究の発端は、ある患者の繰り返す下痢の微生物にとって、胃瘻チューブは栄養・温度とも図 2　栄養液のチューブへの付着実験（栄養科）ａ　温度 45 度前後に保温した栄養液に、チューブの断片を 24 時間毎に順次投入するｂ　4 日後に取り出したが、汚れの付着は見られなかった。図 3　チューブ先端部分を半切した内腔の付着物小円形コロニーの散在から、連続的に内腔を覆う様子がみられる。 29 在宅医療と内視鏡治療　vol.18　No.1　Sep.2014 に理想的条件で培養されているに等しい。そうした表２のようになった。（表２）条件の中でも微生物の増殖を防ぐことができれば、表より、食酢原液はクエン酸１％液より pH が高清潔に保つ目的は達せられる。く、酸性度としては弱いことがわかる。１. 酸性度の関与クエン酸は、レモンや梅干しに含まれている成分チューブを詳細に見ると、バンパー近くに汚れはで、酢と違いにおいがなく、クエン酸回路の中心と少ない。（図４）なる重要な生理物質で、その使用に関し健康上問題この部分は胃の中にあり、胃液にさらされている。はないと判断した。バンパー近くに汚れがなく、少し離れたところに細菌叢が存在することは、胃液による殺菌作用が関与 Ⅲクエン酸法での臨床応用すると考えられる。胃液の pH は１～２と知られ、１. 対象酢水は pH ３前後であることより、酸性度の問題と 2013 年 2 月以降、当院療養病棟入院患者 12 名、推測される。関連特養入所者 11 名を対象に、酢水法 4 ヶ月留置酢水よりさらに強い酸性度で、生体に無害な物質後の定期交換に伴い、順次クエン酸法に変更して経を検討し、食品添加物にも使われるクエン酸を選択過を観察した。した。またクエン酸濃度による差異を検討するため、クエン酸液 0.5％群、1.0％群の 2 群に分け観察した。２. クエン酸液と酢水の pH 食酢 4 倍希釈液すなわち約１％の酢酸液にならい、２. 経過１％のクエン酸液を検討した。酢水法では、１カ月を過ぎる頃より汚れが目立ち室温 22 度、体温 37℃を想定し、pH を測定すると始めることがわかっており、クエン酸法での経過を表１　チューブ内汚れ物質の微生物学検査表 1 チューブ内汚れ物質の微生物学検査 2011/10/24 2012/3/2 Enterococcus faecalis 2+ Escherichia coli 少数 Klebsiella pneumoniae 1+ Klebsiella pneumoniae 少数 Pseudomonas aeruginosa 1+ Candida tropicalis 3+ Candida tropicalis 3+ Trichosporon beigelii 3+ 表 2 各希釈溶液の温度別ｐH クエン酸液のｐH 測定温度 4％液 2％液 1％液 0.5％液 0.25％液 22℃ 1.88 2.05 2.23 2.37 2.56 37℃ 1.93 2.05 2.18 2.31 2.51 酢:原液酢:4 倍酢:10 倍酢水のｐH 測定温度 (1%) 図４ 22℃ 胃液にさらされる先端部分は、コロニーが見られない 2.26 2.79 2.92 30 37℃ 2.64 2.83 2.97