リ ０ ス ０ ク １ が 年 増 に 大 は し ﹁ や 骨 す 強 く 度 な の る 低 骨 下 格 を の 特 疾 徴 患２）と ﹂ し と 、 修 骨 正 折 険 構 の 造 増 の 大 変 を 化 き を た 特 し 徴 た と 疾 し 患１）、 ﹂ 骨 と の 定 脆 義 弱 さ 化 れ と た 骨 が 折 、 の ２ 危 は １ ９ ９ ３ 年 に は ﹁ 骨 量 の 低 下 、 骨 組 織 の 微 細 者 の Ｑ Ｏ Ｌ の 維 持 に 大 き く 寄 与 す る 。 骨 粗 鬆 症 が っ て 、 骨 折 の 予 防 ・ 骨 折 リ ス ク の 減 少 は 高 齢 脳 血 管 障 害 で あ り 、 第 ２ 位 が 骨 折 で あ る 。 し た が 大 き く な る 。 ﹁ 寝 た き り ﹂ の 原 因 の 第 １ 位 は 高 齢 者 が 骨 折 す る と ﹁ 寝 た き り ﹂ に な る 可 能 性 骨 粗 鬆 症 の 最 も 重 大 な 合 併 症 は 骨 折 で あ る 。 は じ め に ● ● 最 近 で は 、 骨 密 度 だ け で な く 、 骨 質 の 関 与 も 大 折 リ ス ク は 減 少 し な か っ た こ と な ど に よ っ て 、 （１ ０ ６ ４） る 治 療 で は 骨 密 度 は 増 加 す る に も か か わ ら ず 骨 折 す る 症 例 が あ る こ と 、 フ ッ 化 ナ ト リ ウ ム に よ と 考 え ら れ て い た が 、 骨 密 度 が 低 く な く て も 骨 以 前 は 骨 密 度 が 骨 強 度 の 多 く を 規 定 し て い る 骨 折 と 骨 密 度 ・ 骨 質 れ て い る 。 を 規 定 す る 因 子 は 骨 密 度 と 骨 質 で あ る と 考 え ら 認 識 が 深 ま っ て き た の で あ る 。 そ し て 、 骨 強 度 さ れ て い る 。 つ ま り 、 骨 強 度 が 重 要 で あ る と の ● 骨 代 謝 マ ー カ ー と 骨 折 の 関 係 ● 骨 粗 鬆 症 の 診 断 ● ● ● 中 弘 志 CLINICIAN ’06 NO. 554 42 !骨吸収抑制剤を用いた無作為対照臨床試験にお ける新規脊椎骨折発生の相対危険度と腰椎骨密 度変化との関係 （文献３）より引用） 1.6 T 1.4 脊 椎 骨 折 の 相 対 リ ス ク 1.2 R Dashed line＝no effect 1.0 22％ T CC 0.8 T TA C 0.6 E R H R A 54％ A A A A E 0.4 C 0.2 0.0 −1 0 9 1 2 3 4 5 6 7 8 腰椎骨密度（BMD）の変化率（％）（対プラセボ） 直線はポアソン回帰直線 A：アレンドロネート、C：カルシトニン、E：エチド ロネート、H：ホルモン（エストロゲン）補充療法、 R：ラロキシフェン、T：チルドロネート 腰椎骨密度の増加に応じて脊椎骨折の相対危険度は低 下しているが、ポアソン解析の結果、骨密度の増加が 認められない治療でも、２ ２％の骨折抑制効果があるこ とになる。 ４ 密 ％ 度 程 変 度 化 に の 過 骨 ぎ 折 な 抑 い 制 と に さ 対 れ す て る い 寄 る８）与 。 率 は 43 折 リ ス ク は ３ ０ ∼ ４ ０ ％ 減 少 し て お り 、 骨 骨 密 度 増 加 が 認 め ら れ な く て も 脊 椎 骨 あ る ラ ロ キ シ フ ェ ン で の 治 療 に な る と 、 エ ス ト ロ ゲ ン 受 容 体 モ ジ ュ レ ー タ ー で ２ ８変 ％ 化 と の 報 骨 告 折 さ 抑 れ 制 て に い 対 る７）す 。 る ま 寄 た 与 、 率 選 は 択 ７ 的 ∼ は ド あ 化 年 ロ る の 間 ネ と 骨 ５ ー 報 折 ・ ト 告 抑 １５ ︵ さ 制 ％ ア れ に 増 ク て 対 加 ト い す し ネ る５）る て ル"。 寄 い ︶ 同 与 る で じ 率 が６）も く は 骨 骨 、 １６ 密 密 リ ％ 度 度 セ で CLINICIAN ’06 NO. 554 骨 い 密 て 度 最 増 初 加 の を １ 示 年 し 間 て で い ６ る ・ が４）２ 、 ％ 骨 の 密 良 度 好 変 な 折 リ ス ク が ５４ ％ 減 少 す る こ と が 示 さ れ て い る 。 減 少 し 、 そ の 効 果 と し て ８ ％ の 骨 密 度 増 加 で 骨 治 療 に よ っ て 骨 密 度 が 増 加 す る と 骨 折 リ ス ク が 説 き に い 引 と 用 考 さ え れ ら て れ い て る い も る の 。 で 図 あ ! る３）は 。 多 こ く れ の に 論 よ 文 る や と 総 の ア レ ン ド ロ ネ ー ト は 、 わ が 国 の 臨 床 試 験 に お 骨 吸 収 抑 制 剤 で あ る ビ ス フ ォ ス フ ォ ネ ー ト 製 剤 認 め ら れ る こ と に な っ て い る 。 さ ら に 、 強 力 な 臨 床 試 験 に お い て も ２２ ％ の 骨 折 リ ス ク の 減 少 が し か し な が ら 、 骨 密 度 増 加 が 認 め ら れ な か っ た （１ ０ ６ ５） !骨代謝回転と骨強度 骨 強 度 骨代謝回転 骨代謝回転が生理的な範囲よりも亢進 （高代謝回転）しても低下（低代謝回転） しても骨強度は低下する。 （文献８）より引用） 用 い ら れ て い る 骨 代 謝 マ ー カ ー の 種 類 ︵ 健 康 保 ︵ け ２ る ０ 骨 ０ 代 ４ 謝 年 マ 度 ー 版１０）カ ︶ ー に の 示 適 さ れ 正 た 使 骨 用 粗 ガ 鬆 イ 症 ド 診 ラ 療 イ に ン （１ ０ ６ ６） 表 " ∼ # に 骨 粗 鬆 症 学 会 の 骨 粗 鬆 症 診 療 に お 各 種 骨 代 謝 マ ー カ ー と 骨 折 リ ス ク の 関 係 る こ と に 用 い ら れ て い る 。 骨 吸 収 抑 制 剤 に よ る 過 度 の 骨 吸 収 抑 制 を 防 止 す を 評 価 す る こ と が 、 骨 粗 鬆 症 治 療 薬 の 選 択 や 、 と か ら 、 骨 代 謝 マ ー カ ー を 測 定 し て 骨 代 謝 回 転 ダ メ ー ジ が 蓄 積 し 骨 強 度 は 低 下 す る 。 以 上 の こ 立 し た 骨 強 度 を 規 定 す る 因 子 で あ る と 推 定 さ れ 骨 質 を 反 映 す る 骨 代 謝 マ ー カ ー は 骨 密 度 と 独 骨 代 謝 マ ー カ ー と 骨 質 の 評 価 一 方 、 骨 代 謝 回 転 が 過 度 に 低 下 し て も マ イ ク ロ 少 、 骨 梁 の 穿 孔 な ど に よ り 骨 強 度 は 低 下 す る 。 進 す る と リ モ デ リ ン グ ス ペ ー ス の 増 大 、 骨 量 減 で は 骨 強 度 は 保 た れ て い る が 、 骨 代 謝 回 転 が 亢 は 骨 代 謝 マ ー カ ー の み で あ る 。 臨 床 の 場 に お い て 大 き な 侵 襲 な く 利 用 で き る の を 表 し た も の で あ る 。 骨 代 謝 回 転 が 正 常 な 状 態 図 定 !９）し は 、 横 骨 軸 代 が 謝 骨 回 代 転 謝 の 回 状 転 態 を を 表 調 し べ 、 る 縦 こ 軸 と は が 骨 で 強 き 度 る 。 い の で あ ろ う か 。 こ れ に 関 し て 、 現 在 の と こ ろ CLINICIAN ’06 NO. 554 そ れ で は 、 骨 質 は ど の よ う に し て 調 べ れ ば よ て お り２） 、 骨 吸 収 マ ー カ ー と 骨 形 成 マ ー カ ー を 測 44 !骨粗鬆症診療に用いられる骨代謝マーカー（２ ０ ０ ４） マーカー 骨吸収マーカー デオキシピリジノリン＊ I 型コラーゲン架橋 N―テロペプチド＊ I 型コラーゲン架橋 N―テロペプチド＊ I 型コラーゲン架橋 C―テロペプチド＊ I 型コラーゲン架橋 C―テロペプチド 酒石酸抵抗性酸フォスファターゼ 骨形成マーカー 骨型アルカリフォスファターゼ＊ オステオカルシン I 型プロコラーゲン―N―プロペプチド I 型プロコラーゲン―C―プロペプチド 略語 検体 測定法 骨粗鬆症で 算定される保険点数＊＊ DPD NTX NTX CTX CTX TRACP 尿 尿 血清 尿 血清 血清 ELISA ELISA ELISA ELISA ELISA、 ECLIA 酵素活性、 ELISA など １ ９ ０点 １ ６ ０点 １ ６ ０点 １ ７ ０点 ―― ―― BAP OC PINP PICP 血清 血清 血清 血清 EIA、 IRMA IRMA など RIA、 ECLIA RIA １ ７ ０点 ―― ―― ―― ＊：骨粗鬆症で保険適用の測定、＊＊：平成１ ８年４月の薬価改正による保険点数 RIA：radioimmunoassay（放射免疫測定法） ELISA：enzyme-linked immunosorbent assay（酵素結合免疫吸着測定法） EIA：enzyme immunoassay（酵素免疫測定法） IRMA：immunoradiometric assay（免疫放射定量測定法） ECLIA：electrochemiluminescent immunoassay（電気化学発光免疫測定法） "骨代謝マーカーの基準値 骨吸収マーカー DPD NTX （尿） NTX （血清） CTX （尿） ２． ８∼７． ６nmol/mmol・Cr ９． ３∼５ ４． ３nmolBCE/mmol・Cr ７． ５∼１ ６． ５nmolBCE/L ４ ０． ３∼３ ０ １． ４µg/mmol・Cr （３ ０∼４ ４歳、 女性） （３ ０∼４ ４歳、 女性） （４ ０∼４ ４歳、 女性） （３ ０∼４ ４歳、 女性） 骨形成マーカー BAP＊ PINP ７． ９∼２ ９． ０U/L １ ５． ４∼５ ９． ９ng/mL （３ ０∼４ ４歳、 女性） （４ ０∼４ ４歳、 女性） 骨代謝マーカーの基準値は、健常閉経前女性で確立された平均±１． ９ ６標準偏差の範囲とする。 （ ）内は、データ収集された年齢の範囲を示す。 基準値には施設間差があることに注意する。 BCE：bone collagen equivalent（骨コラーゲン相当量） ＊：EIA キットを用いた測定 45 CLINICIAN ’06 NO. 554 （１ ０ ６ ７） !転移性骨腫瘍などの骨疾患や骨・カルシウム代謝異常を検索すべき 骨代謝マーカーの測定値 骨吸収マーカー DPD NTX （尿） （血清） NTX CTX （尿） 骨形成マーカー BAP＊ PINP 男性 閉経前女性 閉経後女性 単位 ５． ６＜ ６ ６． ２＜ １ ７． ７＜ ３ ４ ６． １＜ ７． ６＜ ５ ４． ３＜ １ ６． ５＜ ３ ０ １． ４＜ １ ３． １＜ ８ ９． ０＜ ２ ４． ０＜ ５ ６ ４． ８＜ nmol/mmol・Cr nmolBCE/mmol・Cr nmolBCE/L µg/mmol・Cr ４ ４． ０＜ ７ ８． ０＜ ２ ９． ０＜ ５ ９． ９＜ ７ ５． ７＜ １ ０ ６． ５ U/L ng/mL 上記の骨代謝マーカーの測定値（平均＋１． ９ ６標準偏差）以上の高値は、転移性骨腫瘍などの骨疾患や 副甲状腺・甲状腺機能亢進症などの骨・カルシウム代謝異常の存在が疑われる。 カットオフ値には施設間差があることに注意する。 BCE：bone collagen equivalent（骨コラーゲン相当量） ＊：EIA キットを用いた測定 ⑥骨折（脊椎） のリスクが高いと予測される 骨代謝（吸収） マーカーのカットオフ値 ７． ６ ５ ４． ３ １ ６． ５ ３ ０ １． ４ DPD （尿） NTX （尿） NTX （血清） CTX （尿） nmol/mmol・Cr nmolBCE/mmol・Cr nmolBCE/L µg/mmol・Cr 骨折リスクが高いと予測されるカットオフ値は、健常閉経前女 性での平均＋１． ９ ６標準偏差とする。 基準値には施設間差があることに注意する。 BCE：bone collagen equivalent（骨コラーゲン相当量） こ れ に よ る と 大 腿 骨 近 位 部 骨 折 に つ 折 て の 骨 危 吸 険 収 因 マ 子 ー で カ あ ー る が と 、 報 大 告 腿 し 骨 て 頸 い 部 る１４）骨 。 る で 可 あ 能 る 性 場 に 合 つ に い は て 骨 も 折 示 リ 唆 ス し ク て が に い１２）高 お る１３）く い 。 な 海 外 で は 、 EPIDOS study （１ ０ ６ ８） で あ る 場 合 、 Ｄ Ｐ Ｄ が 平 均 い て 、 大 腿 骨 頸 部 骨 密 度 が T-score < 値 ＋ ２ Ｓ Ｄ 以 上 で あ る 場 合 の オ ッ ズ −2.5SD 比 は そ れ ぞ れ ２ ・ ７ 、 １ ・ ９ で あ る 常 で あ っ て も 骨 代 謝 マ ー カ ー が 高 値 険 因 子 で あ る と 報 告 し 、 骨 密 度 が 正 骨 吸 収 マ ー カ ー が 、 新 規 脊 椎 骨 折 の 独 立 し た 危 測 お 因 い 子 て で 尿 あ 中 る Ｄ 可 Ｐ 能 Ｄ 性 が を 将 示 来 唆 の し 脊 て 椎 い 骨 る１１）折 。 の 白 重 木 要 ら な は 予 吉 村 ら は １０ 年 間 の コ ホ ー ト 研 究 に よ り 女 性 に も 数 多 く の 報 告 が な さ れ て い る 。 の 骨 代 謝 マ ー カ ー と 骨 折 リ ス ク の 関 係 に つ い て CLINICIAN ’06 NO. 554 険 未 収 載 分 を 含 む ︶ や 基 準 値 な ど を 示 す 。 個 々 46 !骨密度と free DPD による骨折リスクの評価 （オッズ比） 5 脊 Ｘ 椎 な 4 骨 ど 大 折 の 腿 2.7 骨 3 の 骨 骨 リ 吸 折 1.9 リ 2 ス 収 ス ク マ ク に ー 1 関 カ 係 ー 0 す の 大腿骨BMD free DPD 大腿骨BMD低値 る 減 ＋ 低値 高値 free DPD高値 と 少 free DPDの高値は骨折リスク評価に有用である。報 程 告 度 Low hip BMD：T-score ≦ 2.5 さ が High free DPD：upper limit (mean+2SD) of the れ ３ premenopausal range て 年 DPD：デオキシピリジノリン、BMD：骨密度 い 後 （文献１ ４）より改変） る１５）の 。 ネ 昇 ル#さ ︶ せ で る は こ 治 と 療 に 後 な ３ る ∼ 。 ６ リ ヵ セ 月 ド 後 ロ の ネ Ｎ ー Ｔ ト Ｘ ︵ や ア Ｃ ク Ｔ ト 用 で き る ツ ー ル は 骨 代 謝 マ ー カ ー だ け で あ る 。 後 ６ ∼ １２ ヵ 月 後 の 骨 代 謝 マ ー カ ー の 抑 制 が ３ 年 4.1 47 質 の 評 価 が 必 要 で あ る 。 現 在 、 骨 質 の 評 価 に 使 骨 折 リ ス ク の 評 価 に は 骨 密 度 だ け で な く 、 骨 お わ り に と の 関 連 に つ い て の 研 究 も 進 ん で い る 。 折 酸 の 化 危 コ 険 ラ 因 ー 子 ゲ で ン あ 架 る１９）橋 な ︵ ど ペ 新 ン し ト い シ マ ジ ー ン カ ︶ ー も と 脊 骨 椎 折 骨 清 非 カ ル ボ キ シ ル 化 オ ス テ オ カ ル シ ン と 尿 中 過 CLINICIAN ’06 NO. 554 独 立 そ し の た 他 大 に 腿 も 骨 、 頸 血 部 清 骨 ホ 折 モ の シ 危 ス 険 テ 因 ィ 子 ン で が あ 骨 る１８）密 。 度 血 と が Ｉ 認 Ｎ め Ｐ ら 、 れ Ｂ て Ａ い Ｐ る１７）な 。 ど の 骨 形 成 マ ー カ ー と の 関 連 後 の 脊 椎 骨 折 リ ス ク の 低 下 と 相 関 し 、 と く に Ｐ と 高 骨 吸 収 は 相 乗 効 果 を 持 っ て 骨 折 リ ス ク を 上 ４ ・ １ に な る ︵ 図 ! ︶ 。 こ の よ う に 、 低 骨 密 度 が 、 こ の 両 者 を 併 せ 持 っ た 場 合 に は オ ッ ズ 比 は ︵ ば 図 骨 "１６）折 ︶ 。 防 ま 止 た 効 、 果 ラ が ロ 得 キ ら シ れ フ る ェ と ン 報 治 告 療 さ で れ も て 投 い 与 る ネ ー ト 治 療 に よ っ て Ｂ Ａ Ｐ が ３０ ％ 以 上 低 下 す れ 骨 形 成 マ ー カ ー に つ い て も 、 ビ ス フ ォ ス フ ォ （１ ０ ６ ９） !BAP の変化率と大腿骨近位部骨折防止との関係 オ 1 ッ ズ 比 0.1 0.001 BAPの変化（％） 老 年 内 科 学 ︶ アレンドロネート投与による BAP の変化率と大腿骨 近位部骨折防止効果との関係をみたものであるが、BAP が３ ０％以上低下しないと骨折防止効果は得られないこと となり、低下すればするほど骨折防止効果が得られるこ とを示している。 BAP：骨型アルカリホスファターゼ （文献１ ６）より引用） Consensus development conference : diagnosis, prophylaxis, and treatment of osteoporosis. American Journal of Medicine. 94(6), 646 650, 1993 Jun. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy Southern Medical Journal. 94(6), 569 573, 2001 Jun. Wasnich, RD., Miller, PD. : Antifracture efficacy of antiresorptive agents are related to changes in bone density. Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 85(1), 231 236, 2000 Jan. Shiraki, M., et al. : A double-masked multicenter comparative study between alendronate and alfacalcidol in Japanese patients with osteoporosis. The Alendronate Phase Ⅲ Osteoporosis Treatment Research Group. [Clinical Trial. Journal Article. Multicenter Study. Randomized Controlled Trial ] １）文 献 ２） ３） ∼ ∼ OsteoporosisInternational, 10(3), 183 192(1999) Cummings, SR., et al. : Improvement in spine bone density and reduction in risk of vertebral fractures during treatment with antiresorptive drugs. American Journal of Medicine, 112(4), 281 289, 2002 Mar. Fukunaga, M., et al. : Risedronate Phase Ⅲ Research ∼ ∼ ∼ 20 0 −20 −40 −60 48 CLINICIAN ’06 NO. 554 （１ ０ ７ ０） 骨折リスク 95％信頼区間 0.01 ４） ５） ６） 骨 代 謝 マ ー カ ー を 評 価 し 、 正 常 な 骨 代 謝 回 転 状 態 を 維 持 す る こ と が 骨 折 リ ス ク の 軽 減 に 寄 与 す る と 考 え ら れ る 。 10 ︵ 大 阪 市 立 大 学 大 学 院 医 学 研 究 科 100 大腿骨近位部骨折 Group. A comparison of the effect of risedronate and etidronate on lumbar bone mineral density in Japanese patients with osteoporosis : a randomized controlled trial. Osteoporosis International, 13(12), 971 979 (2002) Li, Z., Meredith, MP., Hoseyni, MS. : A method to assess the proportion of treatment effect explained by a surrogate endpoint. Statistics in Medicine, 20(21), 3175 3188, 2001 Nov 15. Sarkar, S., et al. : Relationships between bone mineral density and incident vertebral fracture risk with raloxifene therapy. Journal of Bone & Mineral Research, 17(1), 1 10, 2002 Jan. Weinstein, RS. : True strength. Journal of Bone & Mineral Research, 15(4), 621 625, 2000 Apr. (2004) 13, 903 910(2005) Osteoporosis Japan, 12, 191 207 ： ：Osteoporosis Japan, Shiraki, M., et al. : Adequate Treatment of Osteoporosis (A-TOP) Research Group. The sample size required for intervention studies on fracture prevention can be decreased by using a bone resorption marker in the inclusion criteria : prospective study of a subset of the Nagano Cohort, on behalf of the Adequate Treatment of Osteoporosis (A-TOP) Research Group. Journal of Bone & Mineral Metabolism, 24(3), 219 225(2006) ： 閉 経 後 婦 人 の 骨 折 予 後 ∼ 判 定 に お け ∼ る 骨 代 Osteoporosis Japan, 12, 232 235 (2004) Garnero, P., et al. : Markers of bone resorption predict hip fracture in elderly women : the EPIDOS Prospective Study. Journal of Bone & Mineral Research, 11(10), 1531 1538(1996) Eastell, R., et al. : Relationship of early changes in bone resorption to the reduction in fracture risk with risedronate. Journal of Bone & Mineral Research, 18(6), 1051 1056(2003) Bauer, DC., et al. : Fracture Intervention Trial Study Group. Change in bone turnover and hip, non-spine, and vertebral fracture in alendronate-treated women : the fracture intervention trial. Journal of Bone & Mineral ∼ １ ４） （１ ０ ７ １） CLINICIAN ’06 NO. 554 49 １ ２） １ ３） 白 木 正 孝 謝 マ ー カ ー の 意 義 、 ∼ ∼ 骨 代 謝 マ ー カ ー に よ る 骨 粗 鬆 １ ５） １ ６） ７） ８） ∼ １ ０） ９） 日 本 骨 ∼ 粗 鬆 症 学 会 骨 粗 鬆 症 診 ∼ 療 に お け る 骨 代 謝 マ ー カ ー の 適 正 使 用 に 関 す る 指 針 検 討 委 員 会 、 骨 粗 鬆 症 診 療 に お け る 骨 代 謝 マ ー カ ー の 適 正 使 用 ガ イ ∼ ド ラ イ ン ︵ ２ ０ ０ ４ 年 度 版 ︶ １ １） 吉 村 典 子 、 中 塚 喜 義 症 お よ ∼ び 骨 粗 鬆 症 性 骨 折 の 予 測 （敬称略） 患者中心の医療とは 自治医科大学 高久史麿 ケアマインドを併せもつ医療人教育 和歌山県立医科大学 畑埜義雄 患者が医療者に望むコミュニケーションとは 東京 SP 研究会 佐伯晴子 患者満足をさらに高める医療 先端医療を実現するために 東京大学 低侵襲手術−手術侵襲定量化とその指標− 防衛医科大学校 オーダーメイド医療 東京大学 アンメット・メディカルニーズの充足 エーザイ株式会社 （１ ０ ７ ２） 大西 真 小野 聡 菅野純夫 小林精一 ∼ １ ９） 白 木 正 孝 １ ８） Ellenberg, SS., et al. : Homocysteine as a predictive factor for hip fracture in older persons. New England Journal of Medicine, 351, 1027 1030(2004) ： 医療連携 患者中心・地域中心の医療ネットワークの構築 国際医療福祉大学 阿曽沼元博 患者と医療のミスマッチを最小限にする地域支援部の活動 特定医療法人 原土井病院 原 寛 保険薬局と処方医の患者情報共有の必要性 聖隷三方原病院 永江浩史 ∼ Osteoporosis Japan, 14, 225 228(2006) 患者中心の医療の実践 ナラティブな視点から 昭和大学 北川 昇 クリティカルパスのよりよい、より広い活用法を求めて 香川労災病院 藤本俊一郎 プライマリ・ケア医が目指す医療 札幌医科大学 山本和利 主治医を交えた麻酔導入前の患者確認と安心の提供 飯塚病院 福嶋三津子 性差を考慮した女性外来診療の実際 千葉県衛生研究所 天野惠子 患者 QOL を高める製剤技術 山梨大学 小口敏夫 服薬指導の充実−「患者向医薬品ガイド」の役割− （財）日本薬剤師研修センター 久保鈴子 １ ７） Research, 19, 1250 1258(2004) Reginster, JY., et al. : Reduction in PINP, a marker of bone metabolism, with raloxifene treatment and its relationship with vertebral fracture risk. Bone, 34(2), 344 351(2004) 次号予告 ５ ５ ５号（２ ０ ０ ７年１月号） 特集：患者中心の医療を考える 骨 代 謝 マ ー カ ∼ ー に よ ∼ る 骨 折 リ ス ク 評 価 、 CLINICIAN ’06 NO. 554 50
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