論文内容の要旨論文題目 A S tu d y C o n o n c e pt a n d D mi et e r n an t s o n th e P e r f o r m a n c e o f C o m m u n it y H e a lth W k o r er s 和訳コミュニティヘールスワカー活動ーの分析方法および決定要因に関する研究若井晋教授指導教官東京大学医学系研究科平成 1 5 年月入学 4 博士後期課程国際保健学専攻稲岡恵美第 1 章緒言多くの開発途上国では人的資蘇や予算の制約がある中で基礎的保健医療サビスー､ (P コ H C ) の普及とサミュしたニティ保健医療サ､や研究｡の (以下ー本論文では､､ . ､業務中断やサのビスのーが C H W の任務任務遂行( 仕事ぶり ) のつ一質として地域社会から選抜養成､いては､ 1 97 0 年以降報告､の低さなどーチで問題点の指摘も少なく､その役割を十分に果たすためにはどのような施策が必要かを明､そ｡につ､その対策｡の不備を克服する効果的なアプロ CH W る要因を明らかにすると呼ばれるである C H W 多様で財源や制度 C H W ､と略記する) C H W 普及員の活用が盛んビス方で一らかにするために右すーカーの蓄積があるが評価はあるとの見方ないルスワヘービスの質を向上させるという課題に直面しているーの上で C H W を左右する要因とC H W 制度の効果を左の動機づけおよび監督のあり方の重要性について考察する｡第 2 章先行研究の分析 1 . C H W とは C H W は時代や地域により異なる役割特徴名称があるが共通･､､域社会をつなぎ地域の､上が期待される 2 . は ⊥ ズに応える医療サー､保健医療行政と地ビスを提供することにより､保健医療水準向｡制度のに医療人類学にお C H W 羊しての仕事ぶりに関する先行研究 C H W C H W ･､ついいて､ては Ch w ､成果の報告や問題点の指摘があり制度の評価は様々､のコミュニティーにおける社会的位置づ桝地域保健行政に監督され西洋医療を提供する 1 一方で住民､こである｡関する研究がある o の伝統的な病気や治､､ことが C H W 3 活動の c H W ないのあり方に影響を与えている｡の仕事ぶりに関する個別先行研究を包括的レ｡制度の運営管理出したまた｡､ 2) C H W これらが､ビ｢■支援を伴う監督｣意欲の定義､ ti v a ti o ､ n に､まり規則つ rti v e 援関係の側面が求められる､ su 1 したーュビ - ルスネジメントおよび経マ性が確認されたュした｡監督には統制および支援の､ H W の o ザンビア首都スラム二つの側面､面と相談を受け問題解決を行う相互支､制度を含む地域保健政策 C H W ｡｡の運営管理について､実施段いる｡に斜ナる C H W - 研究方法 . 1-1 事例の背景アフリカ南部ザンビア共和国はスラム ( c o m ) p o u n d では人一､セスおよび健康水準が低いトリート2 ､､医師あたりの対象人の地域モ首都ルサカ市にお､ニいてが口 5 ､市の人半数が居住する都市口の万人を超え保健サター､予防接種等を実施してビスのアクー､の女性ボランティアを c H W として養成し地域により差が生じているが､､ミュコ C H W ティニーアウの仕事ぶりやサいる｡目的本事例研究の目的は､｡チにより子どもの成長ビス供給はーて｡ ) ー､ - 事例研究を行う e Ⅳi s i o Ⅲ p 階における監督特に支援の不足が指摘されて事例研究､｡の遵守と計画実施を管理する統制的側､第3 章およびおよび自己実現を意欲に関連する要素とする理論がある C ､決定要素をレ､ーュこれらの複合的な組み合わせの重要､支援を伴う監督 ( s u p p o 監督の定義概念のレビ｢動機づけ｣､ ) ､意欲を向上させるため 1) C H W ､の仕事ぶりに影響を与える要因として定要因に関する先行研究をレビおよび決､ o 営学では環境要因人間関係 . ､､ o の仕事ぶりに影響を与える事項として H W い 3) 地域住民との関係 4) 地域保健行政との関係を導き ■ 意欲および C H W の監督のあり方に影響を受けると仮定した C H W ､理論的分析および評価指標は開発されて､､に着目し先行理論任務遂行意欲 ( m . により C 技能 C H W ､報告はあるがーュの本章の概念研究をもとに 5 この､分析の枠組み . 4 異なる役割を期待される立場にあり二つの異なる文化の癒の価値観を理解するという C H W の C H W ､の仕事ぶりに影響を与える要因を明らか仕事ぶりを把握するための簡易判定ツールめの介入方法を示唆することである o 2 ､それに基づを作成試行することにより仕事ぶりに影響を与える動機づけおよび監督の問題を分析し､にし･､､ C H W いの C H W 制度の成果を上げるたデ 1- 3 タ収集分析方法ー･の仕事ぶりや成果を計測する確立された c H W オリに基づき直接観察インタビー､継続的較分析法により比与える要因を活動頻度､にまとめー各々､を作成しフィカテゴリ､ドテーデストした o ーの対象地域は調査結果るインタビインタビュ結果 : 調査関係ーュー集団ーの状況等これを指標として o タ解釈ーッドセの助言等を行 . に影響を簡易判定ツ､たっのカテゴリ 10 非構造化インタビ､のつのスした 6 の､たっ矛盾ーュルー｡ニョン簡易ア､ティのー認知してた 3) C H W 支援である 1) 6 ｡のつの因を列挙した･ 5 c H W つの｡いる者は住民の事項とは､ 1) c H W の質の評価ルーつのを作成して 4) ｡､意欲のであるまた､保健医療水準の向上という効果に結び式簡易判定ツニ､センティブ 5) 住民のズを反映したサー人に対する 30 いる地域保健局との､地域住民による C H W ､つくことが対象 6 地域 C H W 活動を認知の要因 2) C H W ､多くはビスとして評価しているo ーの仕事ぶりに影響を与える事項を次の 5 ､活動ビス人に対す 50 ､ー 4)従来同地域で実施されていた地域住民による保健､活動に必要な資金や物品があることよる C H W 試行にサ､地域の社会経済的状況は類似して関心事は経済的インの仕事ぶりに影響を与える 5 ､セスメント指標の関係者分析､提供者ビスー活動状況とその背景ビス提供および保健委員会制度は機能していない調査結果から対象者は｡､ c H W ､｡プディスカッシ仕事ぶりは差がある､ラム地域で､ーの結果以下のことが明らかになっ分析 : 3) ティニ仕事ぶりや成果 o 保健行政関係者援助関係者) である概念形成には､を実施したしていないが . ミュの社会学者によるデ ) 制度を導入 H W と1 5 のグルー地域コミュ､ (C ､地域住民､ C H W 2) C H W 3 コ､たっ関係を及ぼすことが予想された関係者( 地域保健サに C H W 提供監督者サ関与のーグラウンデ､ションにより情報収集を行分析枠組設定を行､｡調査対象者 1- 4 . プディスカッタの妥当性を高めるために､ 2 化ルーそこで･を構成する要因を抽出したーする情報の追跡および考察対象地の､ルスセンタ､のカテゴリルーュ､グー手法指標はない制度確認されたの C H W ｡ 5 ､に整理しの責任者の C H W の仕事ぶりがつ々の決定要関心および支援活動の認知 c H W 各､､ 5) ､地域住民に制度の有効性を高め項目 3 8 指標で構成するスを取り巻く特徴を判定したコ､ア｡第 4 章考察 1 . 示唆および提言調査結果から今後の介入方法につ､第1 保健サにー､ C H W の意欲を高めるためいてには､､ 1) 以下の示唆および提言経済的インセビス供給に果たす役割および負担は大きく 3 ､が得られたンティブが必要｡｡理由は貧困者の奉仕精神に頼るの､ C H W がは不適切･､非現実的であるための活動を異なる報酬レベルで実施することが機閑が類似停滞にながってつを途中辞退し活動にとりからの謝辞や謝礼が最大のインミュコティニるコミュティニルス - ーコの解決をする役割の題ルスセンタディネ強化｡ 2) ターがー 3) ｡センティプであるo げるた監督者こは 1) ､を監督する立場のあ C H W めには日常起こる問､監督者を監督する立場にある､監督能力( 支援を伴った監督の｡ストが生じているため｡ 4) C H W コと保健: 行政側との連絡調整 C H W ､の質を上監督長の関心と支援が必要ー､の停滞や採用､ーの援助継続や意欲に影響を与え活動の､制度の責任者の関心と支援を高めるた捌に C H W 第2 複数｡､ C H W ーが必要採用時に無償労働であることの承諾を得ておく重要いるため｡ 3) C H W 報酬を期待した者が､センティブの調整地域保健局による金銭的イン 2) ｡ - 啓発を含のむ) に関する教育が効果的｡第に 3 算を配分活動に必要な資金や物品､ 2) ｡コミュティニ地域住民による地域住民､ること 3) 地域リの構築のダー｡ 5 に地域住民による C H W な関係促進認知を高めるためには､活動村地域で成果を挙左ヂると考えられて､が 2) C H W 農村に比べいるが活用の地域保健行政｡住民と C との良好 H W ビス内容が予防のみで治療が受けられなー制度は C H W o 対象地域は､ 1) ､処方等を可能にすることでのいることを地､サ､地域権力者の参画を得てが無償で活動して評価を高めるためにはの質の立場 1) ､活動を認知し支援することが重要である C H W 基礎的な医薬品ことが示唆されたため o 2)保健行政のは多少希薄であるがーの対応が不親切 c H W ｡いことに不満が生じており 2 の｡域住民に認識させ第活動 C H W 活動を支援する仕組 C H W の技術的支援｡活動の認知を高め利用を促すことの C H W の活動に対し地域保健予､､に 1) C H W ､活動を支援する活動を促進し地域がーみ( 収入創出活動など) をつくりそ第4 の調達については､質の評価を上げる､地域住民､都市部のスラムの存在が大きく影響力の関係が密な農である . 住民が大きいための関係 - ルス｡結論 . 制度の有効性や継綻性を高めるには C H W センタがー､の技術や c H W よって個々の c H W のづけのた捌動機制度を運営す C H W ､資金調達に加えて動機づけ､仕事ぶりを改善する対応が必要こは経済的インセ､ンティブの付与､である支援を伴う監督を促進することに｡現場で､る地域保健行政やの定を可能にすること地域や行政による迅速な問題解決が効果的で､働環境が改善されには､ C H W 活動の一､による判断や意思決 C H W これ､により C ､ H W 自主性を醸成することが重要であるまた支援を伴う監督を促進｡､を監督する立場である地域保健行政および地域リ環として認識し活動や成果をモ､ニターしーダーの労のためが本制度を保健行政､必要に応じて資金や時間を充てることが､出来るような体制づくりが求められる｡ただレベルが､､､ c H W これらは国､地域保健行政および地域リレベルといた保健行政のより上位っーダのーレベル､関心だけでは十分に実現しないさらに保健セクタ､制度を認知しその円滑な実施促進を支援する仕組み､ 4 のー以外の . 市地域行政設置が必要である｡､