健保決裁欄理事長・常務理事所　属　長主担者係　員受　付　年　月　日決　定　年　月 □ 療養費請求書(治療用装具等) □ 第二家族療養費療 (被扶養者) 事業所担当者パナソニック健康保険組合理事長殿被保険者証の記号・番号・氏名電話被保険者氏名受診者の生年月日受　診　者 □ 昭和 □ 平成発病または負傷の年月日、時間傷　病　名年平成月年日生月日午前・午後　：　頃傷病の原因（傷病の経過被保療養の給付を受けられな治療用装具等の装着のためかった理由険治療用装具治療用装具 □ 入院日円平成年月者作製日等の金額 □ 外来 →「はい」の場合は「第三者業務上、または通勤記第三者行為に □ はい □ はい　□ いいえ行為による傷病届」を提出途上での傷病ですかよる傷病ですか □ いいえ入上記のとおり請求します。 ◆ 資格喪失後の請求の場合は被保険者（請求者）に送金するため、被保険者（請求者）名義の振込銀行口座を必ずご記入ください。資欄年平成月日格 ※ 被保険者死亡のため、相続人が請求者となる場合、喪被保険者との続柄が確認できる書類（戸籍謄本、住民票等）が必要。（〒 ― ）失（死亡時に相続人が健保の被扶養者であった場合は不要）住所予（フリガナ）（フリガナ）定（金融機関コード）（店番コード）被保険者氏名㊞ □ 銀　行 □本店者（請求者氏名） □ 信用金庫 □支店記 □ （　） □ 出張所入普通フリガナ電話）（欄口座番号名　義 ※請求者名義の口座に限る）この請求内容が正しいことを証明します。委任を受けた給付金の受領は、貴健保組合との間で定められている所定の方法で受け取ります。事業主証明欄平成年月日事業所所在地受任者事業所名称会社立替のときは「１」を記入→ ＳＥＱ健保記入欄本人・家族傷病名入外区分元金額円支給期間年本　・　家千㊞事業主氏名月支給決定金額日千円備考欄入・外添付書類（要原本） ①装具 ②治療用眼鏡 ③弾性ストッキング等・医師の意見書等＊・弾性着衣等装着指示書＊・弱視等治療用眼鏡等作成指示書＊・装具装着証明書＊・領収書（子の名前が記載されているもの）・領収書・領収書・領収書の内訳がわかる書類・領収書の内訳がわかる書類（金額、購入枚数等）＊医師の証明書等は保険医療機関から無償で交付いただけます（医療機関の書式でも代用可） ※　給付金は健保受付日の翌月の給与日に支給し、支給月の「給付金支給決定と医療費のお知らせ」（再発行不可）に決定内容を記載 26.1 意見患者住所書昭和年患者氏名月日生平成傷　病　名上記のものはにより（入院・外来）加療中のもので、装具治療として装　具　名の装着の必要を認めます。年月日月日医療機関所在地名医称師名㊞装具装着証明書上記診断による装具を装着したことを証明する。年医療機関所在地名医称師名㊞ 26.1 弱視等治療用眼鏡作成指示書氏名：年齢：歳（男・女）住所： Ⅰ．種類（○で囲む）：眼鏡コンタクトレンズ（ハード・ソフト） Ⅱ．度数及び用法 1. 眼鏡 S（球面） C（円柱） A（軸）近用加入度 PD（瞳孔距離）用　法右 mm 遠用・近用左 mm 遠近両用 2. コンタクトレンズ右用法遠用・近用・遠近両用左 Ⅲ．備考（眼鏡等を必要とする理由） 1. 疾病名 2. 治療を必要とする症状及び患者の検査結果右眼視力：左眼視力：年月日医療機関医師氏名印 26.1 弾性着衣等　装着指示書住　所性別氏　名男・女明・大・昭・平　年　月　日生年月日診　断名手術年月日昭・平　年　月　日患　肢右上肢　・　左上肢　・　右下肢　・　左下肢弾性着衣等の　種　類ストッキング　･　スリーブ　・　グローブ　・　包帯着圧指示 mmHg 特記事項本患者は、上記疾患のため、患肢を常時圧迫する必要があり、弾性着衣等の装着を指示しました。平成　年　月　日医療機関名所在地電話番号医師名㊞ ※　記載上の注意１　各欄に記載又は当該項目に○を付すこと。２　「手術年月日」欄について、他院で術を行った等の理由により詳細な日付は判らない場合は、「何年何月頃」との記載でも良い。３　「患肢」及び「弾性着衣等の種類」が複数ある場合は、その内訳を「特記事項」欄に記載すること。４　「弾性着衣等の種類」が包帯の場合は、包帯の装着を指示する理由を「特記事項」欄に記載すること。５　「着圧指示」が30mmHg未満の場合は、装着が必要な理由を「特記事項」欄に記載すること。 26.1