記入例支給期間平成年月日支給決定伺日間平成受付印算常務理事 (注)こちらの申請書は、治療用装具(ギプスや治療用眼鏡など)を作製した際に医療費を申請する用紙です。保険証不携帯や誤使用、はりきゅう・あんまマッサージの申請は別の用紙となります。出額支給額月日決定事務長担当者円被保険者被扶養者該当しない部分を消してください年療養費支給申請書（治療用装具等）捺印忘れずに ◎ 標題の該当しない部分を横線で消してください。被保険者証の 10000 記号番号 1234567 受診者氏名キリン傷左アキレス腱断裂病名傷病又は負傷の原因傷病の経過作製日氏キリン太郎受診者太郎昭和平成生年月日 50 年月続 5 日本人柄発病または負傷の年 5 月平成日 27 年 4 4 月日現在も通院して治療中治療用装具を装着したため 27 年平成第三者による □はい傷病ですかレ □いいえ 27 年 4 月 5 日 →「はい」の場合は「第三者行為による傷病届」を提出のこと上記に関する請求金の受領を平成名キリ印ン ○ サッカーの練習時、スタートダッシュしたらアキレス腱が切れた療養の給付を受けることができなかった理由治療用装具被保険者の 4 月 □入院レ □通院治療用 36,680 装具の金額業務上または通勤レ □いいえ □はい途上の傷病ですかキリンビール（株）人事部長○○○ 円人事印に委任します。 ○ 部長印 30 日こちらは、会社で記入・押印するところ被保険者住所氏名キリンビール健康保険組合御中東京都港区中央港 9-6-1 キリン太郎添付書類が必要です！確認してください。キ捺印忘れずに印リ ○ ン調査印事業所担当者印【添付書類（要原本）】 ◆装具 :１．医師の意見書等（☆）２．装具装着証明書（☆）３．領収書４．領収書の内訳がわかる書類５．負傷原因届書（先天性の場合は本紙の「傷病または負傷の原因」にその旨を記入すれば不要）南 ◆治療用眼鏡（９歳未満）：１．弱視等治療用眼鏡等作成指示書（☆）２．領収書（子の名前が記載されているもの） ◆弾性ストッキング等：１．弾性着衣等装着指示書（☆）３．領収書の内訳がわかる書類（金額、枚数等）２．領収書 ☆医療機関の書式でも代用可（医師の証明書等は医療機関から無償で交付していただけます） 27.4