(2015.5.1) 浦添市てだこホール利用許可申請書（大・小ﾎｰﾙ、市民交流室用）浦添市てだこホール指定管理者　様申請日（記入日） H 年月てだこホールの「ご利用について」の記載事項を順守し、下記のとおり利用したいので申請します。都道住　所〒府県申主フリガナ団　体　名請催代表者名(ﾌﾘｶﾞﾅ) 者者日印または署名担当者名(ﾌﾘｶﾞﾅ) （） TEL （）携帯 FAX フリガナ催事名催事内容音楽・演劇・舞踊・琉球芸能・映画・集会・展示販売・多種催事・その他（　）利用施設名Ｈ年月利用日時日（）時～時Ｈ年月日（）時～時Ｈ年月日（）時～時Ｈ年月日（）時～時Ｈ年月日（）時～時Ｈ年月日（）時～時Ｈ年月日（）時～時Ｈ年月日（）時～時Ｈ年月日（）時～時Ｈ年月日（）時～時日日日：本番① ：本番② ：本番③ 搬入・仕込撤収・搬出催事情報リハーサル日日日入場料（最高額）事前確認備品：～：～：～関係者数円来場者数備考名名対象者一般：～：（開場：）：～：（開場：）：～：（開場：） □ 関係者ネット利用 □ 有 □ 無 □ ピアノA □ プロジェクター多 □ プロジェクターデマ □ PC（win） □ プロジェクター目ル PC（mac） □ マイク（） □ ピアノB □ オーケストラピット的 □ 有線マイク１本ィアチ □ 半室に区切る ※多1 半室に区切る ※全室メ）室 □ 全室利用の場合 □ 音響反射板 □ 展示ﾊﾟﾈﾙ（ □ 演台 □ 室利用の場合情報開示 □ 公表しない □ 公表する（HPやその他イベント情報等にて、催事情報や連絡先の公表に同意します。）ホ交ー流ル室前回ご利用日特記事項年 H 支払委任先備考太枠にご記入下さい日日日 □ 施設料 ※ 主催と異入なる場合に記都道府県請求先住所〒フリガナ請求団体名代表者都道府県送付先団体名日 TEL フリガナ送付先住所〒月 TEL 送付先部署・宛名 ※営利利用が可能な施設は、大ホール、小ホール、市民交流室のみとなります。 ※記入欄が不足する場合には、別紙をご利用ください。 ※申請の前に必ず、「ご利用について」をご確認ください。施設料合計円備品・冷房料合計円事前請求額円申請No. 館長総務チーフ受付 ※利用許可申請書の欄が不足する場合にご利用ください。利用施設名（利用許可申請書　別紙）利用日時備考施設料（請求額）Ｈ年月日（）時～時円Ｈ年月日（）時～時円Ｈ年月日（）時～時円Ｈ年月日（）時～時円Ｈ年月日（）時～時円Ｈ年月日（）時～時円Ｈ年月日（）時～時円Ｈ年月日（）時～時円Ｈ年月日（）時～時円Ｈ年月日（）時～時円Ｈ年月日（）時～時円Ｈ年月日（）時～時円Ｈ年月日（）時～時円Ｈ年月日（）時～時円Ｈ年月日（）時～時円Ｈ年月日（）時～時円Ｈ年月日（）時～時円Ｈ年月日（）時～時円Ｈ年月日（）時～時円Ｈ年月日（）時～時円Ｈ年月日（）時～時円Ｈ年月日（）時～時円Ｈ年月日（）時～時円Ｈ年月日（）時～時円Ｈ年月日（）時～時円Ｈ年月日（）時～時円Ｈ年月日（）時～時円Ｈ年月日（）時～時円Ｈ年月日（）時～時円Ｈ年月日（）時～時円特記事項備考