第112回生涯研修セミナーシンポジウムマルチスライスCT マルチスライス CTでここまで分かる！でここまで分かる！ MDCTが腹部診断にもたらすもの山口大学大学院大学医学系研究科放射線医学田辺昌寛，清水建策，松永尚文 MDCT（（多列検出器型CT MDCT CT））の特徴 • 術者の技量に左右されない。 • 短時間に薄いスライス厚で広範囲の画像が得られる。 partial volume artifactの減少３次元画像における体軸方向の分解能の向上 • X線吸収値を唯一のパラメータとした画像 • 造影剤の使用ダイナミックCTが多時相にわたり撮像できる。 CT angiography（CTA）などの画像が作成可能。腹部臓器のMDCT 肝臓胆道，膵臓胃小腸血管腫 HCC ほとんどの病変が低濃度に描出される !! 肝嚢胞肝内胆管癌肝細胞癌＋脂肪肝単純門脈相動脈相脂肪肝には要注意!! Subtraction (IP-OP) 限局性結節性過形成（focal 限局性結節性過形成（ focal nodular hyperplasia： hyperplasia： FNH FNH））単純動脈相単純CTだけでは見えない病変もある!! MDCTのダイナミック造影早期後期動脈相門脈相 (HU) 平衡相大動脈多血性肝細胞癌門脈肝実質 300 250 200 150 100 50 0 0 20 40 60 180 （秒）市川智章.; CT造影理論.121, 医学書院，2004より改変腹腔動脈と上腸間膜動脈の共通幹ネッター解剖学アトラス（原著第４版）より引用置換右肝動脈（replaced 置換右肝動脈（ replaced right hepatic artery） artery）右肝動脈は上腸間膜動脈から，左肝動脈は左胃動脈から分枝している。肝細胞癌（中分化型）単純早期動脈相後期動脈相門脈相平衡相動脈相で早期濃染し，平衡相で洗い出しが認められる。被膜形成やモザイク状構造もみられ，典型的な肝細胞癌である。単純CTの淡い高吸収は出血が示唆される。コロナ様濃染肝細胞癌には静脈がないため造影剤は周囲肝実質に環流する。この周囲のリング状濃染はコロナ様濃染と呼ばれ，主に後期動脈相∼門脈相で描出される。 CTA（早期） CTA（後期）肝細胞癌のコロナ様濃染単純早期動脈相早期動脈相後期動脈相後期動脈相門脈相平衡相門脈相ダイナミックＣＴでは造影剤量が多いため(100mL前後)，腫瘍濃染とコロナ様濃染が同時に見える時相がある。限局性結節性過形成（FNH 限局性結節性過形成（ FNH））単純早期動脈相後期動脈相門脈相平衡相動脈相で濃染するが平衡相での洗い出しはない。内部にcentral scarと思われる低吸収域が見られる。肝血管腫単純早期動脈相後期動脈相門脈相平衡相動脈相で辺縁が血管と同程度に濃染し，平衡相では内部の遅延性濃染が認められる。肝血管腫後期動脈相門脈相平衡相早期動脈相早期動脈相では辺縁が血管と同程度に濃染していることが明瞭に描出され，肝血管腫の確信度が高くなる。腹部臓器のMDCT 肝臓胆道，膵臓胃小腸 DIC--CT DIC • 胆道排泄性造影剤を使用することで胆道系の３次元画像が作成可能である。 • 腹腔鏡下胆嚢摘出術における術前の胆道系の評価として有用である。 volume rendering法胆嚢腺筋症 • 胆嚢の限局性壁肥厚 • 壁内の小嚢胞構造（Rokitansky-Aschoff-sinus：RAS）下部胆管癌総胆管から肝内胆管に拡張が認められる。MPRでは下部胆管が高度狭窄し，膵実質よりも造影効果の乏しい下部胆管癌が描出されている（矢印）。膵管癌単純早期動脈相後期動脈相門脈相平衡相動脈相（特に後期動脈相）では腫瘍と正常膵組織とのコントラストが強く，腫瘍範囲が同定できる。平衡相で腫瘍は淡く染まっており，線維成分の存在が疑われる。膵管癌（随伴性膵炎を伴う）動脈相限局性の膵管閉塞により尾側膵に随伴性膵炎を起こしている。膵管癌生検でadenocarcinomaであった。総胆管の拡張はなし。主膵管（矢印）は腫瘍の辺縁を走行しており，副膵管あるいは分枝膵管由来の膵管癌であることが示唆された。膵腫瘍と鑑別を要した食道癌＋リンパ節転移水平断では膵腫瘍のように見えるが，冠状断MPRで膵は圧排されており，膵由来の腫瘍ではないことが分かる。腹部臓器のMDCT 肝臓胆道，膵臓胃小腸飲水法の必要性 AGMLで胃壁が浮腫状に肥厚している。背側の胃液が貯留している部は高吸収の粘膜層が描出されている。（※画像は飲水法ではありません） GIST 粘膜が保たれており，粘膜下腫瘍が示唆される。胃癌（0 胃癌（ 0-I）胃内を水で満たすと粘膜層がきれいに描出される。腫瘍の形状や栄養血管（矢印）の様子が切除標本のルーペ像と１対１で対応できる。 Shimizu K et al.: Diagnosis of gastric cancer with MDCT using the water-filling method and multiplanar reconstruction: CT-histologic correlation. AJR 185:1152-8，2005 0-I 0-Ⅱa type 1 0-Ⅱc type 3 Shimizu K et al.: Diagnosis of gastric cancer with MDCT using the water-filling method and multiplanar reconstruction: CT-histologic correlation. AJR 185:1152-8，2005 胃癌（type 胃癌（ type 4） 4）播種膵浸潤 CTでは播種や他臓器浸潤など周囲組織の状態を評価できる。 Shimizu K et al.: Diagnosis of gastric cancer with MDCT using the water-filling method and multiplanar reconstruction: CT-histologic correlation. AJR 185:1152-8，2005 腹部臓器のMDCT 肝臓胆道，膵臓胃小腸 CT enteroclysis entero-: 腸を意味する連結語 -clysis: 注入，浣腸に関する連結形 CT小腸造影 or CT＋小腸造影小腸の拡張とCT撮影が原則 Gregory N. Bender et al. : CT Enteroclysis: a superfluous diagnostic procedure or valuable when investigating small-bowel disease: AJR 172: 373-8, 1999 CT enteroclysis enteroclysisの方法の方法 • 経鼻内視鏡を十二指腸水平脚まで進める。 • 鉗子孔を通してガイドワイヤーを空腸側に挿入する。 • 経鼻内視鏡抜去後，ガイドワイヤーに沿って先端バルーン付きの十二指腸チューブ（14F）を十二指腸空腸曲まで挿入する。 • 先端バルーンを膨らました後，自動注入器を用いて150ml/min の割合で小腸内に約37℃に暖めた腸管洗浄剤（ニフレック）を約1,500ml注入する。 • 腸管洗浄剤の注入終了直後より単純および造影CT撮影する。 CT enteroclysis 冠状断MPR像 Thin MIP 主訴：下血，貧血深部空腸に異常濃染域第3空腸動脈血管奇形第3空腸動脈枝をコイル塞栓し，下血は消失。貧血も改善した。主訴：下血，貧血回腸癌主訴：下血，貧血リンパ節転移クローン病，イレウスを繰り返す全周性の狭窄ダブルバルーン内視鏡にてバルーン拡張術が施行された。 MDCTのまとめ MDCT のまとめ • 肝臓における多時相の造影パターンは質的診断に役立つことが多い。 • 膵・胆道系では空間分解能の飛躍的な向上により，病変部がより明瞭に描出されるようになった。 • 飲水法やCT enteroclysisによる消化管CTでは，病変部および周囲との関係を評価することができる。