適３－１健康保険被扶養者届（異動届）付属・この届は被扶養者の増加申請（新規を含む）をする場合に提出してください。ただし、出生および会社間の移籍による場合は不要です。被扶養者認定伺被保険者記号番号・必要な添付書類は添付書類一覧をご覧ください。事業場（社名）・所属被保険者現住所フリガナ氏名生年月日〒ＴＥＬ（ (注 ) 被扶養者氏名生年月日各ﾌﾘｶﾞﾅ S･H ・・（歳）項ﾌﾘｶﾞﾅ・・ S･H 目（歳）とﾌﾘｶﾞﾅ・・ S･H も（歳）必被扶養者となる者が父母の場合、ずあなた以外の兄弟の有無記（例兄２人・弟１人・姉１人）入被扶養者となる者と別居している場合、しその者と同居者の有無て（例父・姉・弟）くあなたの現在の同居家族だ（例妻・子２人・母）さい）続柄被扶養者現住所Ｓ・H 年月日申請時加入の健康保険の有無〒同・別有（）・無同・別有（）・無同・別有（）・無〒〒１．２．あり（なし（申請の理由をくわしく記入してください））上の者との同居者１．あり２．なし１．２．あり（なし被扶養者となる者について１．申請前の職業は→勤務先 (1)退職理由イ . 定年ロ .病気療養ハ .出産）ホその他（ (2)退職年月日あなたのいままでの被扶養者（例同別居印）年月日２．今後の収入（月収は）①～④計妻・子２人）被扶養者となる者が別居の場合は、あなたが負担している金額（月々仕送りしている額）月額昭・平ニ．結婚円円 ①給与収入（パート・アルバイトを含む）（円） ②厚生年金・恩給等（円） ③農業所得・自営業所得（円） ④雇用保険（失業給付）・その他（円） ※確証添付健康保険組合記入欄（理由）ﾏﾈｰｼﾞｬｰ主任担当受付年月日１．認定２．非認定３．保留 (2009.02) 被扶養者認定申請書の添付書類一覧表添付書類親族・同居関係を証明するもの生計維持を証明するもの就職している場合今まで就職していた場合世帯全員分の住民左記以外に票、別居の場合は必要とする被保険者別居先の世帯全員ものからみた分の住民票続柄配偶者 16 歳未満子 (義務教育まで ) １６歳以上父母 △および △ 婚姻受理証明書挙式通知 △ △ 出生証明父母・祖父母弟妹兄姉その他受給期間延長受給しない受給する受給終了失業給付非受給による扶養受給資格者証認定願およびの写し(注 3) 受給期間延長証受給資格者証離職票１およまたは受給に明書の写しの表裏面の写び２の写し、ま関する証明書 (注 3) しおよびたは離職票を発行していな退職証明書い証明書(注 3) 農業・別居その他所得・無所得・有雇用保険に加入していなかった雇用証明願所得証明書学生は在学証所得証明書証明書(注 3) 明書および退職証明書受給内容と金額のわかるもの（支給通知書等）の写し医師の診収入内訳書及び確送金の状況断書又は定申告書のわかる所見の写し証明書（注 2） ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ △ －－－－－－－－－－－－－ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ △ △ － ○ △ ○ － ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ △ ○(同居が原則) － ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ － △ ○ － ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ △ － ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ － △ － ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ △ 市区町村金融機関医師 ○(同居が原則) ○(同居が原則市区町村証明する機関証明とする理由その他金自営業等公共職業安定所備年－の場合もある) 孝雇用保険に加入していない場合雇用保険に加入していた場合今まで就職していない場合 △ 祖父母配偶者の用済後廃棄事業主退職証明書は事業主生年月日・続柄・同居等を確認するため、外国籍の方は世帯全員の住民票を必ず提出(続柄、在留の資格等すべて記載のもの) 事業主市区町村(課税課)学校法人日本年金機構送金元、送金先の氏名と送金日、申請被扶養者の収入等を確認するため病弱等送金額が確認できる銀行の振込通知書等 ○…該当している方は必ず提出していただく書類 △…必要あれば提出していただく書類（注１）提出書類に不足または不備な点および詳細確認が必要な場合は再度別の書類の提出を求めることがあります。（注 2）農業、自営業の場合は過去３年分の確定申告書、収支内訳書または損益計算書、収支計算書等も提出していただきます。 (注 3)雇用保険の書類の入手に時間がかかる場合は暫定的に次の書類を提出してください。 (1)退職証明書 (2)誓約書なお出産または病気により退職の場合で雇用保険の受給を延長する場合は次の書類も提出してください。 ①出産→母子手帳(交付年月日および氏名が確認できるもの) ②病気→労務不能であることの医師の証明書、健康保険法および労災保険法による休業補償額（傷病手当金等）の確認できるもの。