厚生年金 基 金 年金受給権者死亡届兼未支給給付請求書 厚生年金基金理事長 殿 今般下記の年金受給権者が死亡したのでお届けします。 ﾌﾘｶﾞﾅ 届 平成 （ ） 請氏 名 出求 ﾌﾘｶﾞﾅ 書 所 者 住 （氏） 日提出 郵便番号 電話 死 年金証書 亡 番 号 （ ） 性 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 者 生年月日 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 年 月 日 添 付 書 類 １．死亡者が持っていた「年金証書」 銀 行 受銀 信 用 金 庫 未の 取 行 信 用 組 合 支年 り 労 働 金 庫 振 給金 方 農業協同組合 口座番号 法 込 届出者名義 生 計 同 一 証 （氏） 男 ・ 女 日 （名） 死 亡 し た 日 平 成 ２．除籍後の戸籍謄本 １．普 通 店 ２．当 座 別 月 年 郵 １．郵便振替通常現金払 便 ２．郵便貯金口座振込 局 口 座 確 払 <番号> 認 <記号> 明 上記の請求者は、受給権者の死亡当時、その者と生計を同じくしていたことを証明する。 平成 年 月 日 住 所 証明者 職名・氏名 U11222 月 死 亡 者 と の 続 柄 印 （名） 年 ㊞ 届出者名義 金融機関 又は郵便 局の確認 印 証明は、民生委員、町内会長、事 業主、社会保険委員、家主などの 第三者からうけてください。
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