受付日付印受保健康保険任意継続被保険者資格取得申請書領険印証＊この申請書は、資格喪失日（退職日の翌日）から20日以内に提出してください（喪失予定日の2週間前からも提出可能です）。＊この申請書に申請者の居住証明（住民票、免許証どちらかの写し）を添付してください。＊お急ぎの場合は、退職証明書（写でも可）等を添付してください。＊送付先住所：〒163-1305東京都新宿区西新宿6-5-1　新宿ｱｲﾗﾝﾄﾞﾀﾜｰ5階　私書箱1600号　電話番号：03-3343-2803（適用係） ※ 太枠内に記入・捺印をお願いします。年フリガナ㊞申請者の月日年齢昭和生年月日氏　名性別男・女平成〒 - (自宅) - - (携帯) - - 現住所名　称本社所在地雇用されていた事業所の記号番号資格喪失年月日 (退職日の翌日）平成年月日＜左記②・③について＞・前納期間は、４～９月　・　１０～翌年３月までの半期、４～翌年３月までの年一括の期間が基本となり、取得する時期により期間に違いがあります。また保険料取得月の翌月の保険料からとなります。取得月以降のが割引（年４％複利現価法による）になります。納付方法を＜注意事項＞ご選択ください・前納保険料の納付期限は任意継続の資格取得月の末日となります。喪失日及び申請の手続き時期に 2 年一括前納よってはお受けできない場合もあります。（以後、資格喪失・前納を希望した場合は、新たに健康保険の被保険者となった場合、又は死亡した場合を除き保険料のまで納付方法の変還付はできません。更はできません）・毎月払いの納付期限は当月の１０日になります（入金いただくと翌月１０日まで資格が発生します）。 3 半期前納・選択のない場合は、毎月払いとさせていただきます。・保険料の口座自動引落としはできません。・申請書受付後、手続き時（初回）の保険料額、振込先金融機関、振込期間をご自宅宛郵送にてお知らせします。・初回振込が振込期限を過ぎても1カ月以上確認できない場合は、申請書類を返戻させていただきます。・初回振込は郵便局又は三井住友銀行の口座、2回目以降は都市銀行の口座へ振込みとなります。注）健保組合窓口での現金の取扱いはできません。<金融機関での振込み> 1 毎月払い ( ) 保険料の納付誓約指定された納付期日までに必ず納付することを誓約します。なお違約した場合は、健康保険法第３８条第３号（保険料を納付期日までに納付しなかったときは被保険者の資格を喪失する）に基づき資格を喪失しても異議申し立て致しません。氏　名・引き続き被扶養者として申請する方を以下にご記入ください。注）ご記入のない被扶養者は削除となります。注）新たに被扶養者の申請を行う場合は、別途添付書類をいただく場合がございます。職　業被保険者との被　扶　養　者　の　氏　名生　年　月　日性別月平均収入同居又は別居被扶養者欄被扶養者として加入するのは続柄（ﾌﾘｶﾞﾅ）継続・新規年月日昭5 (氏) 男・女 (名) 平7 （ﾌﾘｶﾞﾅ）継続・新規年月 (氏) 男・女 (名) 平7 （ﾌﾘｶﾞﾅ）年月男・女 (名) 平7 （ﾌﾘｶﾞﾅ）継続・新規年月円同居・別居円同居・別居男・女 (名) 平7 健保記入欄資　格　取　得　決　定　事　項保険料資格取得年月日記号年月日退職時標準報酬月額標準報酬月額月額年月日入年月日日振込口座千円円 (　～　月分) 振込期限金千円入金額郵便局・・広報誌 (Wellset) の配付・ガイドの配付（年1回4月）希望する・希望しない希望する・希望しない常務事務長課長係長主任係員発　行　納　付　書円初回請求額＊広報誌（Wellset）および健保ガイド(TF KENPO GUIDE)の配付は申込制となっております。該当する項目に○を付けてください。注）しるしがない場合は「希望しない」とみなし、配付いたしませんのでご注意ください。日昭5 (氏) 円同居・別居日昭5 (氏) 円同居・別居日昭5 継続・新規㊞月～月分年～月分半～月分納　付書　番　号三井住友円東京不動産業健康保険組合 № PDF1504