お買いものあんしん補償 補償金請求書

お買いものあんしん補償 補償金請求書
ヤフー株式会社 行
《おねがい》
下記の事故について関係書類を添付のうえ、補償金を請求します。
本補償金請求に関する私の個人情報の取り扱いについて、下記「個人情報の取り扱い
に関する同意」の通り同意します。また、破損補償金または宅配郵送事故補償金が支
払われる場合、補償金請求時にヤフー株式会社に送付する商品をヤフー株式会社が処
分することに同意します。
補償金は下記口座へ振り込んでください。口座への振り込みをもって支払いがなされたも
のと認めます。
1. 太線内をご記入ください。
2. 必ず請求者ご本人が自署、押印してください。
3. 補償金の請求は、原則として請求者ご本人が行ってください。ご本人が未
成年の場合は、親権者が行ってください。
4. 訂正された箇所には必ず請求者ご印鑑にて訂正印を押してください。
1 補償金請求項目、請求日、補償加入番号、補償金申請ID記入欄
破損補償金
請求項目
請
修理補償金
(○印をお付けください)
盗難補償金
宅配郵送事故補償金
求
日
年
月
補償加入番号
−
−
補 償 金 申 請 ID
−
−
日
−
2 補償金請求者の住所・氏名等記入欄 ※本欄への押印により、6 「個人情報の取り扱いに関する同意」にご同意いただいたものとします
〒
補
償
金
請
求
者
ご連絡先電話番号
-
住所
自宅
勤務先
携帯
( )
請求者ご印鑑
氏名
㊞
フリガナ
3 事故発生日時と状況の記入欄
事故発生日時 平成 年 月 日 ( 曜日) 午前 ・ 午後 時 分ごろ
都 道
府 県
事故発生場所
補
償
金
請
求
事
由
市
郡
事故や被害の状況を記入してください(何をしているときどうなったなど、具体的にご記入ください)。
4 盗難・紛失届等記入欄
届出警察署名
6 個人情報の取り扱いに関する同意
届出人名
届出年月日
受理番号
金融機関名
(フリガナ)
銀行 ・ 信金
支店 ・ 支所
信組 ・ 農協
預金種別
店番号
口座名義
(フリガナ)
出張所
口座番号
普通 ・ 当座
ヤフー株式会社が、本補償金請求に関する私の個人
情報を、次の利用目的のため必要な範囲内で、取得・
利用・提供することに同意します。
① 補償サービスの履行(損害調査、補償金支払いの可
否、支払い補償金算定など)・補償引き受け判断・各種
サービスの提供のために利用すること。
5 補償金支払先情報記入欄
補
償
金
振
込
先
区
② 本補償金請求の審査で、必要な調査等の業務を委託す
る場合、この情報を業務委託先に提供すること。
③ 本補償金請求の審査で、必要な情報を関係機関(警
察署・郵便局等)に提示することならびに必要な情報の
提供を受けること。
④ 本補償金請求の審査で、必要な情報を他の保険会社
等に提示することならびに必要な情報の提供を受けるこ
と。
⑤ ヤフー株式会社が支払った補償金についての情報を再保
険引き受け団体等に提供すること。