●申込児童の状況等（該当項目に○をつけ、必要事項を記入してください。）受診済みの健康診査 3か月・ 1歳6か月・ 3歳・その他（歳か月）健康診査時に保健師から発達について指導がありましたかなし・あり指導内容大きな病気・障害・発達の遅れなし・あり（アレルギーなしありｇ出生時体重）卵・牛乳・大豆・小麦・アトピー・他（）除去等が必要な場合、希望施設へ内容を詳しく伝え、給食の対応が可能か確認している済・未自宅・祖父母宅・勤務先に同伴現在の状況 (昼間の主な教育・保育場所) 入所施設・他（）入所できなかった場合育休を延長、職場託児所、家庭保育室、一時保育、幼稚園を利用、祖父母に預ける待機する、他( ) ●世帯の状況（該当項目に○をつけ、必要事項を記入してください。）勤務地・通勤手段時から時まで ※申込児童の状況については、ありのままの状況を記入してください。内定後、施設で面接を受けた際、申込みの内容と実際の状況が大きく異なる場合、入所を取り消すことがあります。父勤務地市区町村通勤手段電車・バス・車・バイク・自転車・徒歩通勤時間分母勤務地市区町村通勤手段電車・バス・車・バイク・自転車・徒歩通勤時間分出産の予定なし・あり（出産予定日平成年月日）出産後の予定を記入してください。⇒ 産休（育休）取得年月まで・求職活動・他（転居の予定なし・あり（年）月頃へ）父 □就労□妊娠・出産□疾病・障害□介護等□災害復旧□求職活動□就学□虐待□ＤＶ□その他（）保育の利用を必要とする理由母 □就労□妊娠・出産□疾病・障害□介護等□災害復旧□求職活動□就学□虐待□ＤＶ□その他（）家庭の状況ひとり親・左記以外利用曜日及び利用時間月・火・水・木・金・土・日 ●祖父母の状況 (同居されていない場合も記入してください。) 父方祖父氏名父方祖母氏名母方祖父氏名母方祖母氏名 ( 歳) 就労・病気・無職・亡・他（）住所都道府県市区町村 ( 歳) 就労・病気・無職・亡・他（）住所都道府県市区町村 ( 歳) 就労・病気・無職・亡・他（）住所都道府県市区町村 ( 歳) 就労・病気・無職・亡・他（）住所都道府県市区町村 1 「入園のしおり」の内容に同意し、また希望する施設については見学等で保育内容等を確認、了承していること。 2 保育の必要性を確認するため、福祉事務所の職員が勤務先等へ勤務内容等を照会すること。 3 利用調整及び決定時に、世帯情報(住所、電話等)や申込み児童の状況を希望施設へ情報提供すること。 4 併願する幼稚園等からの申請の有無に関する照会に対し情報提供すること。 5 市が施設型給付・地域型保育給付費等の支給認定に必要な市町村民税（同一世帯者を含む）及び世帯情報を閲覧し、その情報に基づき決定した利用者負担額について、教育・保育施設等に対して提示すること。 6 世帯状況等について確認の必要が生じた場合は、市が当該児童及びその世帯員の障害者手帳・特別児童扶養保育の必要量の区分等保育標準時間保育短時間１１時間８時間１号２号３号 7 保育料について、納期限内に納付すること。８４月入所は認定及び利用調整事務が集中するため審査に時間を要する事から、１２月中旬以降に結果を通知します。【所沢市記入欄】可・否年月日可・否認定の可否（否とする理由）支給（入園）の可否（否とする理由）認定番号子ども・子育て支援法に基づく教育・保育施設への入所について、左記事項に同意のうえ申請します。支給要件 ○を付してください手当等の有無を確認すること。Ｄ認定区分等（備考） □ １号 □ ２号 □ ３号（□標準 □短）支給（利用）期間入所施設（事業者）名自：平成年月日至：平成年月日（父）（母）