プラチナ補償補償金請求書ヤフー株式会社行下記の事故について関係書類を添付のうえ、補償金を請求します。本補償金請求に関する私の個人情報の取り扱いについて、下記「個人情報の取り扱いに関する同意」の通り同意します。また、破損補償金、宅配郵送事故補償金または返品補償金が支払われる場合、補償金請求時にヤフー株式会社に送付する商品をヤフー株式会社が処分することに同意します。補償金は下記口座へ振り込んでください。口座への振り込みをもって支払いがなされたものと認めます。《おねがい》 1．太線内をご記入ください。 2．必ず請求者ご本人が自署、押印してください。 3．補償金の請求は、原則として請求者ご本人が行ってください。ご本人が未成年の場合は、親権者が行ってください。 4．訂正された箇所には必ず請求者ご印鑑にて訂正印を押してください。１補償金請求項目、請求日、補償加入番号、補償金申請ID記入欄請求日月年破損補償金請求項目盗難補償金日補償加入番号修理補償金 − − 返品補償金宅配郵送事故補償金交通トラブル補償金旅行・イベントキャンセル補償金電子デバイス災害補償金ネット売買トラブルお見舞い金地震被災生活お見舞い金個人情報漏洩過失責任補償金（○印をお付けください）２請求者の住所・氏名等記入欄 ※本欄への押印により、6 「個人情報の取り扱いに関する同意」にご同意いただいたものとします。〒補償金請求者ご連絡先電話番号 - 住所自宅勤務先携帯（）請求者ご印鑑氏名㊞ﾌﾘｶﾞﾅ３事故発生日時と被害状況またはトラブル内容の記入欄事故（支払事由）発生日時事補償金請求事由故発生場平成年月日（曜日）午前・午後時分ごろ都道府県所市郡事故や被害の状況またはトラブル内容を記入してください（何をしているときどうなったなど、具体的にご記入ください）。４盗難・紛失届等記入欄届出警察署名６個人情報の取り扱いに関する同意届出人名届出年月日受理番号金融機関名（ﾌﾘｶﾞﾅ）銀行・信金支店・支所信組・農協預金種別店番号口座名義（ﾌﾘｶﾞﾅ）出張所口座番号普通・当座ヤフー株式会社が、本補償金請求に関する私の個人情報を、次の利用目的のため必要な範囲内で、取得・利用・提供することに同意します。 ① 補償サービスの履行（損害調査、補償金支払いの可否、支払い補償金算定など）・補償引き受け判断・各種サービスの提供のために利用すること。５補償金支払先情報記入欄補償金振込先区 ② 本補償金請求の審査で、必要な調査等の業務を委託する場合、この情報を業務委託先に提供すること。 ③ 本補償金請求の審査で、必要な情報を関係機関（警察署・郵便局等）に提示することならびに必要な情報の提供を受けること。 ④ 本補償金請求の審査で、必要な情報を他の保険会社等に提示することならびに必要な情報の提供を受けること。 ⑤ ヤフー株式会社が支払った補償金についての情報を再保険引き受け団体等に提供すること。