788 日呼吸会誌 45（10），2007． ●症例ボリコナゾールが著効した肺 Pseudallescheria 症の 1 例粟屋禎一１）重藤えり子２）長尾之靖２）沖政盛治３）村上柴田功２）諭３）要旨：症例は 25 歳男性．2005 年 10 月中旬に喀血を主訴に来院し，胸部 X 線写真で右上肺野に塊状影と空洞を有する結節影を認めたため入院となった．気管支洗浄液から Aspergillus と類似した鋭角分岐と分節を示す糸状菌を認めたため， Aspergillus 症としてミカファンギンの投与を開始したが，効果を認めなかった．その後サブロー培地に白色の綿毛様のコロニーを認めたため，Pseudallescheria boydii による感染を疑い，ボリコナゾールの投与を開始したところ，症状軽快し，WBC，CRP も低下した．後に PCR 検査で Pseudallescheria 症の確定診断にいたっている．ボリコナゾールの投与のみでは CT で病変の残存を認めたため，左上葉切除を施行することにより治療終了とした．肺 Pseudallescheria 症は非常に稀な疾患であり報告する．キーワード：シュードアレシェリア症，ボリコナゾール，肺真菌症，アスペルギルス症 Pseudallescheriasis，Voriconazole，Pneumomycosis，Aspergillosis 緒言近年，増加傾向にある新興真菌症の一つに Pseudallecheria boydii による Pseudallecheria 症がある．Pseudallecheria boydii は温帯地方の腐生菌として土壌，堆現病歴：2005 年 10 月 16 日に突然喀血したため来院し，胸部 X 線写真で右上肺野に塊状影と空洞を有する結節影を認めたため入院となった．入院時現症：身長 170cm，体重 55kg，意識清明，血圧 119! 71mmHg，脈拍 88! min，体温 37.1℃，SpO2 97％，肥や汚水に棲息し，自然界に広く分布している．症例の眼球結膜黄染なし，眼瞼結膜貧血なし，咽頭所見発赤，多くは足菌腫症であるが，他には肺，角膜，中枢神経系，腫脹なし，胸部聴診異常なし，腹部所見異常なし，下腿耳に病巣を形成する１）．最近では白血病や臓器移植後の浮腫なし．日和見感染症として肺炎や全身感染を起こすことが知ら検査所見（Table 1）：WBC と CRP の上昇，及び WBC れてきている．今回我々は非常に稀であると考えられた分画の好酸球と IgE の上昇を認めた．血清真菌検査，免疫健常者における肺 Pseudallecheria 症の 1 例を経験及び喀痰抗酸菌検査は陰性だった．したので報告する．胸部 X 線写真（Fig. 1）：左上肺野に塊状影と空洞を症例症例：25 歳，男性．主訴：喀血．有する結節影を認める．胸部 CT（Fig. 2）：左上葉に複数の結節影が集まって一塊をなしている．空洞を有する結節影も認めた．臨床経過（Fig. 3）：本症例は画像所見より，Aspergil- 既往歴：アトピー性皮膚炎． lus 症や肺結核を疑ったため，気管支鏡検査施行したと家族歴：特記事項なし．ころ，気管支洗浄液から Aspergillus と類似した鋭角分職業歴：土木作業員．岐と分節を示す糸状菌を認めた（Fig. 4）．血液検査で好生活歴：喫煙 20 本! 日×5 年間，機会飲酒．酸球と IgE の上昇を認めたことから真菌に伴う好酸球海外渡航歴：なし．性肺炎も考えられたが，気管支洗浄液で好酸球の上昇や経気管支肺生検で好酸球の浸潤を認めなかったことよ〒728―8502 広島県三次市東酒屋町 531 1）市立三次中央病院内科 2）独立行政法人国立病院機構東広島医療センター呼吸器科 3）独立行政法人国立病院機構東広島医療センター呼吸器外科（受付日平成 19 年 2 月 26 日）り，好酸球性肺炎は否定的であった．入院後，止血剤の投与により喀血は止まっていたが，10 月 21 日に発熱し始めたため，Aspergillus 症としてミカファンギンの投与を開始した．しかし症状の改善を認めず，WBC，CRP が上昇して，胸部 X 線写真・CT でも陰影の悪化を認めた．10 月 26 日の時点でサブロー培地に白色の綿毛様の稀な肺シュードアレシェリア症の 1 例 789 Tabl e 1 La bo r a t o r yda t ao na dmi s s i o n He ma t o l o gy WBC 1 0 , 9 0 0 / μl NEUT 6 2 . 2 % LYMP 1 6 . 5 % MONO 7 . 8 % EOS 1 0 . 6 % BASO 0 . 8 % LUC 2 . 1 % 4 RBC 4 7 9 ×1 0 / μl Hb 1 5 . 7g/ dl Ht 4 7 % 4 Pl t 3 0 . 1 ×1 0 / μl Bi o c he mi s t r y TP 7 . 8g/ dl ALB 4 . 2g/ dl GOT 1 6I U/ L GPT 8I U/ L LDH 1 3 1I U/ L TBi l 0 . 4 8mg/ dl BUN 1 1 . 8mg/ dl SCRN 0 . 7mg/ dl SGl u 8 5mg/ dl SNa 1 4 0mEq/ l SK 4 . 3mEq/ l SCl 1 0 2mEq/ l CRP 2 . 6 0mg/ dl I gE ＞2 5 , 0 0 0I Uml Ot he r s HI VAb Ca ndi daAg βDgl uc a n As pe r gi l l usAg PR3 ANCA MPOANCA (－ ) (－ ) 1 0 . 3pg/ ml 0 . 1 ＜1 0EU ＜1 0EU Sput um e xa mi na t i o n Cul t ur e (－ ) Ac i df a s tba c i l l i (－ ) TbPCR (－ ) Fi g.1 Che s tr a di o gr a ph o na dmi s s i o n,s ho wi ng a ma s sl e s i o na ndac a vi t a r yno dul e . コロニー（Fig. 5）を認めたため，Pseudallescheria boydii Fi g.2 Che s tCT o na dmi s s i o n,s ho wi ngmul t i pl eno d ul e sf o r mi ngal a r gema s s . による感染を疑い，ボリコナゾールの投与を開始した．ボリコナゾール投与後は速やかに解熱して，WBC，CRP 上区域から B1＋2 の気管支の拡張があり，その周囲にも低下した．後に Pseudallescheria boydii に特異的な核赤褐色の出血や黄色の肉芽腫性病変，膿瘍あるいは粘液リボゾーム RNA 遺伝子 IT1 領域と 28S（D1! D2）領域栓が地図状に広がっていた．組織学的には拡張した気管の PCR 反応を行い，Pseudallescheria boydii と確定診支内に壊死剝脱した気管支上皮や泡沫組織球あるいは核断をつけた．その後，ボリコナゾールを内服に変更し塵を核とした粘液栓塞があり，その中に菌体の幅に不整て投与を続けたが，CT で左上葉の結節影の縮小は認めがあり分節構造は明らかでなく，一部で鋭角分岐をしめたものの，完全には消失せず一部残存していた（Fig. 6）．すが大部分は孤立散在性に見られる，長さ約 35∼40µm 抗真菌剤のみの治療では治癒は困難と判断して，12 月 2 の長紡錘状の真菌菌糸を認めた（Fig. 8）．２）３）日に左上葉切除を施行した．手術後は 2 週間ボリコナゾールを投与して治療を終了とした．病理所見：左肺尖部に結節を触知し，割を入れると黄白色の結節を認め，内部より膿の流出を認めた（Fig. 7）．考察 Pseudallecheria 症の問題点は，Aspergillus 症との類似点が多く鑑別が困難であるうえに，Aspergillus 属に 790 日呼吸会誌 45（10），2007． Fi g.3 Cl i ni c a lc o ur s e Fi g.4 The br o nc hi a lwa s hi ng l i qui ds ho wsf i l a me n t o usf ungic o ns i s t i ngo fc ha i nso fc e l l s . は有効であるアムフォテリシン B やミカファンギンに Fi g.5 Co l o ni e sr e s e mbl i ngwhi t edo wni nSa bo ur a ud a ga r . 救命できる可能性も高くなる７）．対して感受性が低いことである．アゾール系抗真菌剤で本症例も Aspergillus 症との鑑別が困難であったが，あるミコナゾールやイトラコナゾールが治療に用いられサブロー培地に Pseudallecheria boydii に特徴的であるてきたが，最近ではボリコナゾールが本菌に対してより白色の綿毛様のコロニーが認められたことにより Pseu- ４）５）強力な抗菌力を持っていることが分かっている． dallecheria 症を疑い，Pseudallescheria boydii に特異的近年，Pseudallecheria 症は白血病や悪性腫瘍等の基な塩基配列を有する核リボゾーム RNA 遺伝子の 28S 礎疾患を持っている患者，特に臓器移植後の免疫力の低（D1! D2）領域と ITS1 領域の PCR による増幅を確認す下した患者に発症した報告が多く見られている６）∼９）．死ることにより確定診断に至った．治療は最初にミカファ６）７）亡率が高く予後不良の経過をたどることが多いが，ボンギンを使用していたが効果がなく，Pseudallecheria リコナゾールの使用により救命しえた症例も散見されて症の診断がついてからはボリコナゾールの投与を開始７） ∼１０）．明らかな基礎疾患もなく発症する症例もあし，良好な効果を得ることができた．しかし，薬物により１０）∼１２），免疫力の低下のない患者に発症するときは，単る治療効果だけでは限界があり，CT 所見で病巣の残存いる１３）一の臓器に限局する傾向があり，限局性感染であればを認めたため，手術により病巣を切除することにより治稀な肺シュードアレシェリア症の 1 例 Fi g.6 Che s tCT a f t e rt heVRCZme di c a t i o n.Mul t i pl e no dul e swe r er e duc e dbuts ma l lno dul e sr e ma i ne d. 791 Fi g.7 Ma c r o s c o pi cf i ndi ngso ft hes ur gi c a ls pe c i me n. Pusf l o we do utf r o mt heye l l o wi s hwhi t eno dul e . Fi g.8 Mi c r o s c o pi chi s t o l o gi c a lf i ndi ngso ft hes ur gi c a ls pe c i me n.Fi l a me nt o usf ungiwe r es e e ni nt hee x pa nde dbr o nc hus . 癒に至ったと考えられた．抗真菌剤だけでは治癒が困難である症例に，外科的処置を加えることで病状の改善を認めている症例もあり７）８），Pseudallecheria 症と診断が致します．文献つけば，早期よりボリコナゾールを使用し，可能であれ 1）福嶋孝吉．真菌症．金原出版，東京，1992 ; 486―492. ば積極的に外科的処置を加えることを考慮すべきである 2）Kurtzman CP, Robnett CJ. Identification of Clini- と考えられた．謝辞：PCR 検査にご協力いただいた帝京大学医真菌研究センター分子生物学・遺伝子診断部門の槇村浩一先生に深謝 cally Important Ascomycetous Yeasts Based on Nucleotide Divergence in the 5 END of the LargeSubunit (26S) Ribosomal DNA Gene. J Clin Microbiol 792 日呼吸会誌 45（10），2007． 1997 ; 35 : 1216―1223. Literature. Medicine 2002 ; 81 : 333―348. 3）Makimura K, Tamura Y, et al. Phylogenetic Classifi- 8）Nesky MA, McDougal EC, Peacock JE. Pseudall- cation and Species Identification of Dermatophyte escheria boydii Brain Abscess Successfully Treated Strains Based on DNA Sequences of Nuclear Ribo- with Voriconazole and Surgical Drainage : Case Re- somal Internal Transcribed Spacer 1 Regions. J Clin port and Literature Review of Central Nervous Sys- Microbiol 1999 ; 37 : 920―924. tem Pseudallescheriasis. Clinical Infection Disease 4）Zeng J, Kamei K, Zheng Y, et al. Susceptibility of 2000 ; 31 : 673―677. Pseudallescheria boydii and Scedosporium apiosper- 9）Perlrith MG, Miller J. Pseudoallescheria boydii mum to New Antifungal Agents. Jpn J Med Mycol Pneumonia and Empyema : A Rare Complication of 2004 ; 45 : 101―104. Heart Transplantation Cured. The Journal of Heart 5）亀井克彦．糸状菌感染症．日本医事新報 2005 ; and Lung Transplantation 2004 ; 23 : 647―649. 10）Chaney S, Gopalan R, Berggren RE. Pulmonary 4216 : 33―36. 6）Safdar A, Papadopoulous EB, Young JW. Break- Pseudallescheria boydii Infection with Cutaneous through Scedosporium apiospermum (Pseudalles- Zygomycosis After Near Drowning. southern Medi- cheria boydii) brain abscess during therapy for inva- cal Journal 2004 ; 97 : 683―687. sive pulmonary aspergillosis following highrisk allo- 11）野間陽子，村上信司，中岡啓喜，他．免疫学的健常 geneic hematopoietic stem cell transplantation. Sce- 者に生じた皮膚シュードアレシェリア症の一例．日 dosporiasis and recent advances in antifungal ther- 皮会誌 1999 ; 109 : 1341―1346. 12）安藤常浩．肺アスペルギルス症との鑑別を要する肺 apy. Transplant Infectious Disease 2002 ; 4 : 212― 217. セドスポリウム症．深在性真菌症 2005 ; 1 : 36―37. 7）Castiglioni B, Sutton DA, Rinaldi MG, et al. Pseudall- 13）Wood GM. Clinical features of human infection with escheria boydii (Anamorph Scedosporium apiosper- Scedosporium inflatum. Clinical infectious disease mum) Infection in Solid Organ Transplant Recipi- 1992 ; 14 : 1027―1033. ents in a Tertiary Medical Center and Review of the Abstract A case of pulmonary pseudallescheriasis responding successfully to treatment with voriconazole Yoshikazu Awaya１）, Yukiyasu Nagao２）, Isao Murakami２）, Eriko Shigetou２）, Seiji Okimasa３）and Satoshi Shibata３） 1） Department of Medicine, Miyoshi Central Hospital Department of Pulmonary Medicine, Higashihiroshima National Hospital 3） Department of Thoracic Surgery, Higashihiroshima National Hospital 2） A 27-year-old man was admitted with hemoptysis in October 2005. Chest radiograph and CT showed multiple nodules forming a large mass in the left upper lobe. We suspected pulmonary aspergillosis because we detected filamentous fungi made of chains of cells in the bronchial washing fluid. On October 6, therapy with micafungin was initiated. Despite this intervention, the patient s clinical status worsened. On Octorber 11, we suspected pulmonary pseudallescheriasis because we detected colonis resembling white down in Sabouraud agar, thus micafungin was discontinued due to the lack of response and we began treatment with voriconazole. The patient s clinical status subsequently improved. We performed a left upper lobectomy, because residual the shadows were recognized on chest CT. Here we report a rare case of pulmonary pseudallescheriasis successfully treated with voriconazole and left upper lobectomy.