NL-Bank Details-Change-form-Belgium

Bankgegevens Veranderingsverzoek
Nederland
Aansluitingsnummer:
Dossier Nummer:
Naam handelaar:
Nieuw bankrekeningsnummer:
Naam van de nieuwe rekeninghouder:
Indien de naam van de nieuwe rekeninghouder niet overeenstemt met de legale benaming, gelieve de verhouding
te verklaren tussen beide:
Naam contact:
Telefoonnummer contact:
Hierbij bevestig ik dat ik geauthoriseerd ben om in naam van het bedrijf deze bevestiging door te voeren.
Handtekening persoon geauthoriseerd tot ondertekenen (naam geprint):
Positie in bedrijf (dit dient één van de volgende te zijn: directeur, partner, eigenaar):
Rechtsvorm :
 N.V.
 V.O.F.
 B.V.
 Eenmanszaak
 Andere (namelijk):
Belangrijk:
We kunnen uw bankgegevens niet veranderen ZONDER het volgende:
1.
Dit document incompleet ingevuld
2.
Een bevestiging van uw bank of een copy van een recent bankafschrift waarin uw nieuwe gegevens
bevestigd worden (de bevestiging mag niet ouder zijn dan 3 maanden)
Return Address:
Fax:
Elavon Merchant Services
FROF Benelux
Lyonerstraße 36
60528 Frankfurt am Main
Duitsland
020 203 666 7
Elavon Financial Services Limited, 2nd Floor, Block E, Cherrywood Science & Technology Park, Loughlinstown, Co. Dublin
Registered in Ireland with Companies Registration Office – Registration Number 418442. The liability of the members is limited.
Regulated by the Financial Regulator, PO Box 9138, College Green, Dublin 2 – Reference Number C43558
Elavon Merchant Services is a trading name of Elavon Financial Services Limited

Download Report