De Algemene Centrale ABVV – Limburg Gouverneur Roppesingel 55 3500 Hasselt       INSCHRIJVINGSFORMULIER BE94 ZZZ 0850 333 969 eerste aansluiting aanwerver van het nieuwe lid van ACV naam ___________________________________________ van ACLVB adres ___________________________________________ van ABVV – gewest _____________________________ ___________________________________________ van ABVV – centrale ____________________________ voor de centrale __________________________________ wijziging rekeningnummer lidgeld afhouden vanaf ▇▇ ▇▇▇▇ Beroepssituatie Huidige werkgever : __________________________________________________________________________________________ Adres : ______________________________________________________________________________________________________ postcode en gemeente ________________________________________________________________________________________ nr. paritair comité . RSZ nr. beroep  ambtenaar  arbeider  bediende bij deeltijdse tewerkstelling aantal uren per week =__________    functie ____________________________________________ Indien u niet meer werkt : vorige werkgever : _______________________________________________________________________ niet meer aan het werk sedert ____________ ingevolge  brugpensioen  pensioen  volledige werkloosheid  einde school  volledige loopbaanonderbreking ↓-----------nummer Europees domiciliëringsmandaat SEPA-----------↓ Rijksregisternummer ▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇ ▇▇  man   invaliditeit  huishouden  ziekte  interim ▇▇ ▇▇ ▇▇▇▇ vrouw geboortedatum naam ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ straat ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ postcode ▇▇▇▇ gemeente nr ▇▇▇ bus ▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ telefoonnummer _________________________ e-mail ________________________________________________________ De geciteerde persoon geeft volmacht aan de bevoegde vakafdeling van het ABVV om vanaf heden tot uitdrukkelijke herroeping het lidgeld maandelijks te incasseren via het debet van zichtrekeningnummer: ☛ B E IBAN BIC plaats _____________________________ datum ____________________________ handtekening ☛ Het akkoord van de rekeninghouder is vereist als de vermelde persoon niet de titularis is. naam en voornaam rekeninghouder ____________________________________________________________________________ adres ____________________________________________________________________________ datum ____________________________ handtekening rekeninghouder Mandaatnummer (niet zelf invullen)  -  -  ________________________________________________________________________________________________________________ Het bedrag wordt bepaald door uw gekende beroepssituatie; dit geldt als enige pre-notificatie: de eerste inning gebeurt ten vroegste na 14 dagen. U kunt een Europese domiciliëring laten terugbetalen door uw bank. Dit gebeurt volgens de voorwaarden die in uw overeenkomst met de bank zijn vastgelegd. U moet uw verzoek tot terugbetaling indienen binnen de 8 weken na de datum waarop het bedrag van uw rekening werd gedebiteerd.