Inschrijfformulier nieuwe leden Sportvereniging H.M.S. te Dinteloord Voor,‐ en achternaam :…………………………………………………………… Straatnaam:…………………………………………………………….. nr………… Postcode & Woonplaats: ………………………………………………………… Tel.nr …………………………………………Mobiel nr……………………………. Geboortedatum: …………….………………………………………Geslacht: M / V E‐mail adres:…………………………………………………………………………… Leiding:…………………………………………………………………………………… Soort les en dag: ( s.v.p. lessoort en eventueel tijd aankruisen) Ingangsdatum lidmaatschap/ strippenkaart: …………………………………………………………. Hierbij geef ik wel/geen toestemming om eventuele foto’s van hierbij opgegeven lid op de H.M.S. website, in de krant te plaatsen (doorhalen wat niet van toepassing is). Kijk op onze site voor verdere informatie. De contributie wordt 12 keer per jaar geïnd. Contributie betaling kan alleen geschieden via automatische incasso, strippenkaart bij aanschaf Deze vindt u hieronder en dient volledig te worden ingevuld en ondertekend. Het inschrijfgeld voor leden bedraagt € 7.50 en wordt bij de eerste incasso meegenomen Ondergetekende, houder van hieronder vermeldde rekening, verleent hierbij tot wederopzegging, aan Sportvereniging H.M.S. te Dinteloord, machtiging om verschuldigde bedragen voor contributie automatisch te laten incasseren. De rekeninghouder heeft het recht het bedrag binnen 1 maand terug te laten storten. Gegevens rekeninghouder: ( invullen in blokletters s.v.p. ) Naam rekeninghouder : ……………...………………………………………………………………………………………... Straat : ………………………………………………………………………………................................ Postcode/woonplaats……......................................................................................................................... Bank – gironummer : ………………………………………………………………………………................................ Naam H.M.S. lid : ………………………………………………………………………………............................................ Plaats en datum Handtekening rekeninghouder …………………………….. …………………………………………………………... Vergeet niet voor uw eigen administratie een kopie te maken van dit formulier ! Banknummer HMS Rabobank IBAN NL14Rabo00313803145