受 理 平成 年 月 日 出 生 届 発 送 平成 年 月 日 第 号 平成 年 月 日届出 第 号 戸籍記載 記載調査 調 査 票 附 票 住 民 票 通 知 茨城県水戸市長 殿 （よみかた） 子 の 氏 名 ⑴ ⑶ 生 ま れ た 子 ⑵ ⑷ 印 ⑻ 生まれたとき 生まれたところ 住 所 ) 住民登録をする ところ 父 母 の 氏 名 生 年 月 日 生 ま れ た 子 の 父 と 母 ⑺ 外国人のときは ローマ字を付記 ( ⑸ ⑹ 氏 ⑼ ⦿消せるボールペン、鉛筆、消えや ①母子健康手帳 すいインキで書かないでください。 送 付 平成 年 月 日 茨城県水戸市長 印 書類調査 ご持参いただくもの 記 入 の 注 意 ②印鑑 ⦿子が生まれた日からかぞえて14日 （届出人が署名押印した印） ③国民健康保険被保険者証 以内に、本籍地、所在地又は生ま （水戸市の国保加入者のみ） れたところの市区町村に１通届け 出 生 証 明 書 てください。 父母と 名 ( □嫡 出 子 □ 男 の 続き柄 □嫡出でない子 □ 女 ) □午前 平成 年 月 日 時 分 □午後 番地 番 号 ⦿子の名は、常用漢字、人名用漢字、 かたかな、ひらがなで書いてくだ さい。子が外国人のときは、原則 かたかなで書くとともに、住民票 の処理上必要ですから、ローマ字 マンション・アパート名 世帯主 世帯主と □子 の氏名 の続き柄 □その他（ ） 生まれたとき を付記してください。 せん。住民票の処理上必要ですか ⦿□には、あてはまるものにレのよ の別 午前 平成 年 月 日 時 分 午後 ⑽ 出 生 し た と こ ろ 及 び と こ ろ 番地 番 号 そ の 種 別 うにしるしをつけてください。 ( 出生したとこ ろの種別1～3) 母 ) 施設の名称 昭和 年 月 日（満 歳） 平成 昭和 年 月 日（満 歳） 平成 体重 本 籍 ( ) 番地 番 ( 外国人のときは 国籍だけを書い てください 同居を始めた とき 子が生まれたと きの世帯のおも な 仕 事 と 父 母 の 職 業 筆頭者 の氏名 ( 昭和 結婚式をあげたとき、または、同居を始め 年 月 平成 たときのうち早いほうを書いてください ) □1．農業だけまたは農業とその他の仕事を持っている世帯 □2．自由業・商工業・サービス業等を個人で経営している世帯 □3．企業・個人商店等（官公庁は除く）の常用勤労者世帯で勤め先の従業者数が1人から99人ま での世帯（日々または1年未満の契約の雇用者は5） □4．3にあてはまらない常用勤労者世帯及び会社団体の役員の世帯（日々または1年未満の契約 の雇用者は5） □5．1から4にあてはまらないその他の仕事をしている者のいる世帯 □6．仕事をしている者のいない世帯 筆頭者の氏名には、戸籍のはじめに記 載されている人の氏名を書いてくださ い。 届け出られた事項は、人口動態調査（統 計法に基づく基幹統計調査、厚生労働 省所管）にも用いられます。 そ の 他 父の職業 届 出 人 番地 筆頭者 本籍 ⑹欄と同じ ⑹欄と同じ 番 の氏名 昭和 署名 印 年 月 日 生 平成 事 件 簿 番 号 父母の婚姻年月日 平成 年 月 日 ⑿ 単胎・ １ 単胎 ２ 多胎（ 子中第 子） 多胎の別 ⒀ 母 の 氏 名 ⒁ この母の出産 した子の数 ⒂ 子の父または母が、まだ戸籍の筆頭者 となっていない場合は、新しい戸籍が つくられますので、この欄に希望する 本籍を書いてください。 番地 住所 ⑷欄と同じ 番 号 体重及び身長 グラム 妊娠 週数 センチメートル 届出人は、原則として生まれた子の父 または母（父母が結婚していない時は 母）です。届出人が署名押印したあと 届書を持参する方（使者）は親族その 他の方でもかまいません。 連絡先 電話 （ ） 自宅 · 携帯 · 勤務先 · 呼出 方 2 助産師 3 その他 ( 死亡した子を含む ) 死産児（妊娠満22週以後） 胎 平成 年 月 日 （住所） 番地 番 号 （氏名） 印 HAPPY Y A D H T R I B 体重及び身 長は、立会者 が医師又は助 産師以外の者 で、わからな ければ書かな くてもかまい ません。 満 週 日 この出生子及び出生後 出生子 人 1 医 師 母の職業 □ 父 1． □2．法定代理人（ ）□3．同居者 □4．医師 □5．助産師 □6．その他の立会者 □ 母 □7．公設所の長 身長 ⑾ 上記のとおり証明する。 （国勢調査の年… 年…の4月1日から翌年3月31日までに子が生まれたときだけ書いてください） 夜の12時は 「午前0時」 、 昼の12時は 「午後0時」と 書いてください。 出 生 し た 父 子が生まれたと きの年齢 １ 男 ２ 女 出生したところ １ 病院 ２ 診療所 ３ 助産所 の 種 別 ４ 自宅 ５ その他 ⦿よみかたは、戸籍には記載されま 番地 ら書いてください。 番 号 男女 子 の 氏 名 記入の注意 この母の出 産した子の数 は、当該母又 は家人などか ら聞いて書い てください。 この出生証明 書の作成者の順 序は、この出生 の立会者が例え ば医師・助産師 ともに立ち会っ た場合には医師 が書くように1、 2、3の順序に 従って書いてく ださい。 水戸市マスコットキャラクター みとちゃん
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