記入見本 重国籍者(15歳未満) が日本国籍を選択する場合 / 受理平成 国 籍選択届 平成 和暦は、早見表を ご参照ください。 年 月 年 戸籍記載 記載調査 和暦(昭和、平成）を 記入してください。 はなこ 名 外務 年 ５ 月 １ 日生 平成２２ 花子 シンガポール共和国 ナッシムアベニュー7 ブロック123 由 自 由 』 叫 幅 四 日 間 園 田 ー ー 相 ----ー岡町ーーーー-ー申司-- -由明四四ー日ー回目回目ーーーー』ーーーーーーーー同-~----品目回目ーー- F 世帯主 の氏名 番地 番 号 08-11 ー --回開-四 回目 タン ブンセン 番地 番 東京都千代田区霞ヶ関2丁目1 -----------------ーーー-日 申 申 【 -回目 白 血 --】 --ーー------------回目『明ー------------田---ー 由 司 ー ー 筆頭者 の氏名 外務 和子 シンガポール 日本の国籍を選択し、外国の国籍を放棄します 父がシンガポール国籍である。 そ の 届出人の自筆による署名をしてください。署名は戸籍上の氏名を楷書で書いてく ださい。 届出人がまだ漢字記載が難しい等の理由で署名できない場合は、法定代理人が届 他 出人の戸籍上の氏名を記入してください。 届 署 / 戸J 7 仁7 こ 3 氏 現に有する 外国の国籍 国籍選択宣言 / / ¥ ¥ がいむ する人の氏名 本籍欄 籍 戸籍に記載されているとおり正確に記入し 本 てください。 / ¥ ¥ 日 ----. 幽 ー 司 自 】 【 『 司 自 -日 時 四 ー 』 ー ー ー ー ー 】 ー ー 曲 甲 田 町 田 一 ----ーーーーー四ーー---- 国籍選択を f 公館印 1 送付平成 書類調査 大使 早見表(和暦）はこちら 総領事殿 http://www.sg.emb-japan.go.jp/ryoji_wareki_j.pdf 住所欄 自宅住所を日本語で記入して下さい。 ※英文記入は不可 所 【住所記載順序】 主 国名→ロード名→番地→ブロックナンバー →ユニットナンバー ¥ ¥ ¥ 烹 E二3 第 (よみかた) 日 ゴ 第 日届出 月 月 年 / / / 出 名 押 人 印 印鑑または右手親指拇印 外 外務 花子 届 出 F P 務 人 (国籍選択宣言をする人が十五歳未満のときに書いてください) 資 本籍欄 【外国籍の方】国名のみ 住 【日本国籍の方】本籍地は、戸籍に 記載されているとおり正確に記入し てください。 格 親権者(口母口養母) 親権者(口父口養父)口未成年後見人 左に同じ シンガポール共和国 ナッシムアベニュー7 ー 町 -由 回 目 司------------同ー--------------------- --目白骨同ーー------白血-------------崎一ー阿国ー--所 番地 番地 ブロック123 E 08-11 番 号 シンガポール 署名&押印欄 籍 本 届出人の自筆による署名をしてください。 自 由 一 ー --ー 田 -----甲ー-----------------ー回目-司 冊 目 【外国籍の方】 番 地 筆 頭 者 戸籍謄本に記載されているとおりに、日本 番 の氏名 語で署名してください。(※カタカナで記載 されていれば、カタカナで署名。） 右横(押印欄)にも署名してください。 名 【日本国籍の方】 署 印 署名は戸籍上の氏名を楷書で書いてくださ 押 い。 右横に押印(印鑑がなければ右手親指の拇印) 生 年 月 日 ------ーーー『百四--問団---------回ー--------------ー してください。親子で同じ印鑑は使えませ 臼 年 月 ん。 F P タン ブンセン 1975 8 1 (届出人の連絡先及び電話番号 65-9876-5432 番 号 東京都千代田区霞ヶ関2丁目 一 -白 白 回 目 四 時 国 ー --】 ー ---日直】目』申--ー 園 田 【 』 冊 目 白 ー E １ 番地 番 筆頭者 の氏名 F 外務 和子 外務 和子 外 印 務 司ーー『同ー--ーー』一一』ー-------申--司自ー一ーー『【-司 百 四 ー 昭和54 10 1 日 年 月 日中つながる連絡先を記入 してください。
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