Workshop Shared Decision Making met de

WORKSHOP SHARED DECISION
MAKING MET DE GERIATRISCHE
PATIËNT: UITDAGING VOOR PATIËNT
EN DOKTER!
Karen Keijsers, klinisch geriater
Marjolein van de Pol, kaderhuisarts
ouderengeneeskunde
1
ELEMENTEN VAN SHARED DECISION
MAKING
De medische casus
De patiënt en de dokter
Ik wil liever niet
Haal alles uit de kast
3 FASEN VAN SHARED DECISION MAKING
1.
Choice talk
Uitwisselen van informatie, aanbieden keuze
mogelijkheden
2.
Option talk
Beschrijven en overwegen van alle opties met de
voor- en nadelen
3.
Decision talk
na fase 2 komen patiënt en dokter eventueel
ondersteund door keuzehulpen tot
besluitvorming
Elwyn G. et al, J.Gen. Intern.Med. 2012 oct; 27(10): 1361-7
VOORBEELD VAN SDM MET KEUZEHULP BIJ
PROSTAATCARCINOOM
35 x Rt
37 x RT
5 jaars overleving
82 per100
88 per 100
5 jaars genezing
74 per 100
79 per100
Erectieproblemen
57 per 100
68 per 100
Darm problemen
8 per 100
15 per 100
Een duidelijke ziekte, met duidelijke behandelmogelijkheden
WAAR LOOPT DIT 3-STAPPEN MODEL
SPAAK IN DE COMPLEXE OUDERENZORG?
“Cognitie”
besluitvormingscapaciteit
 Mantelzorg
hoeveelheid informatie verschil
 Rol van levensvisie
behandeldoelen inventariseren
 Evidence
veel richtlijnen niet voor ouderen gemaakt
 Multi morbiditeit compliceert SDM
 Etc…….

EEN STAPPENPLAN
Stap
Fase
1
Aard stap
Historie (heeft de patient al eerder iets vastgelegd?
(advance care planning))
2
3
Analyse: Comprehensive Geriatric
Assessment
Voorbereidend Definieer gesprekspartner en eventuele
toehoorders (wilsbekwaamheid)
4
Bepaal levensvisie en beleving
5
Identificeer (behandel)doelen
6
Choice
Uitleg, uitwisselen informatie (Choice talk)
7
Option
Option talk: vormgegeven door stap 1-5 (evt.
keuzehulp)
8
Decision
Stel een zorgplan op met behulp van stap 17 besluitvorming (decision talk)
WAT VOOR DOKTER/HULPVERLENER BENT U?
Traditioneel
Medisch model
Shared decision making
Geïnformeerd
medisch model
Rol hulpverlener
Actief
Actief
Passief
Rol patiënt
Passief
Actief
Actief
Informatie
Eenrichtingsverkeer
van dokter naar
patiënt
Twee richtingen
verkeer
Eenrichtingsverkeer
van dokter naar
patiënt
Overleggen
Dokter alleen, evt
overleg met andere
dokters
Patiënt en dokter
samen
Patiënt
Wie beslist?
Dokter
Samen
patiënt
In 2- of 3-tallen overleggen
HISTORIE
Is bekend of de patient al eens eerder met familie
of andere hulpverleners beleidsafspraken
gemaakt?
 Ligt er ergens iets vast ten aanzien van advance
care planning?

DEFINIEER GESPREKSPARTNER

Is deze patiënt in staat om een beslissing te nemen?


Incapaciteit wordt vaak juist ingeschat, capaciteit
overschat



De patiënt moet:
de informatie begrijpen,
moet zijn situatie kunnen inschatten,
de beslissingen kunnen beredeneren,
zijn keuze kunnen communiceren
Besluitvormingscapaciteit is beslissingsspecifiek
ACE: Aid to Capacity Evaluation: hulpmiddel bij twijfel
In geval van wilsonbekwaamheid gelden wettelijke
regels

curator/mentor, schriftelijk aangewezene, levensgezel,
ouder/kind, broer/zus
BEPAAL LEVENSVISIE EN BELEVING

Rol van het geloof of spiritualiteit in
besluitvorming
Als ‘onze lieve heer’ me komt halen is het goed
 Ik wil nooit zomaar stoppen met behandelen, dat is
niet aan mij..


Beleving


Wat doet ziekteproces/levensfase met deze patiënt
En hier ook: Hoe sta je hierin als hulpverlener
IDENTIFICEER (BEHANDEL)DOELEN


De informatie uit stap 1-4 helpt u om samen met
de patiënt te komen tot (behandel)doelen
Voorbeelden van (behandel)doelen

Onafhankelijkheid en thuis blijven wonen

Dit kan inhouden juist wel of juist niet behandelen..
Leven toevoegen aan de dagen ipv dagen aan het
leven
 Zo hoog mogelijke overlevingskans bij mijn
mammacarcinoom
 Etc…..

CHOICE, OPTION EN DECISION TALK



De hoeveelheid keuzemogelijkeden wordt sterk
bepaald door het besproken (behandel)doel
Bespreken voor en nadelen van de verschillende
opties
Komen tot een gezamenlijk besluit
CASUS: EEN 87-JARIGE VROUW MET EEN
KNOBBEL IN DE BORST

Voorgeschiedenis:





Hypertensie, DM2,
cholecystectomie,
atriumfibrilleren
2008 analyse geriatrie: mild
cognitive impairment
2010 stabiele milde cognitieve
stoornissen
2011 delier bij UWI waarvoor
opname op de GAAZ, ontregelde
DM2.
2013 cognitieve stoornissen
stabiel, actieradius neemt
geleidelijk af, deconditionering

Woont in vzh, actieradius 100m
met rollator

Probleemschets





Huidige medicatie:




Simvastatine 1 dd 40 mg
Acenocoumarol vv
Metformine 2 dd 500 mg
Perindopril 1 dd 4 mg
redelijk tevreden dame ondanks
een al langer bestaand gevoel
van “voltooid leven”
Vorig jaar besproken: niet
reanimeren. “Als mijn tijd
gekomen is, is het goed dokter,
het is mooi geweest.”
Afspraak: per situatie bekijken
wat wel en niet
Situatie

Er is een knobbeltje in de borst
met een ingetrokken tepel
rechts. De huisarts vraagt u om
advies hoe nu verder te
handelen. Pte geeft aan dat er
maar naar gekeken moet
worden in het ziekenhuis.
EEN STAPPENPLAN
Stap
Fase
1
Aard stap
Historie (heeft de patient al eerder iets vastgelegd?
(advance care planning))
2
3
Analyse: Comprehensive Geriatric
Assessment
Voorbereidend Definieer gesprekspartner en eventuele
toehoorders (wilsbekwaamheid)
4
Bepaal levensvisie en beleving
5
Identificeer (behandel)doelen
6
Choice
Uitleg, uitwisselen informatie (Choice talk)
7
Option
Option talk: vormgegeven door stap 1-5 (evt.
keuzehulp)
8
Decision
Stel een zorgplan op met behulp van stap 17 besluitvorming (decision talk)
SHARED DECISION MAKING, ZO HOUD JE
JE VAK UITDAGEND!
Voorbereidende fase is
zeer belangrijk
 SDM is na een goede
voorbereiding niet
moeilijk!



Wat zijn uw
belemmeringen?
Vragen?
HULPMIDDELEN VOOR PATIËNTEN
Role of the
clinician
Paternalistic model
(‘traditional medical model’)
Active: Reports only selected
information to the patient,
chooses the therapy he
considers best for the patient.
Role of the
patient
Passive: Accepts the proposal
of the clinician. Is obliged to
cooperate in his recovery.
Information
One way (largely):
Clinician  patient
Clinician alone or with other
clinicians
Clinician
Deliberation
Who decides?
Shared decision-making
‘Informed medical model’
Active: Reports all information
and
treatment possibilities to the
patient.
Can recommend an option.
Decides on
the therapy together with the
patient.
Active: Receives all
information. Forms
his own judgement on harms
and benefits
of treatment options.
Discusses his
preferences with the clinician.
Decides
on the therapy together with
the clinician.
Two way:
Patient ↔clinician
Clinician and patient
(plus potential others)
Clinician and patient
Passive: Reports all
information and
treatment possibilities to the
patient.
Withholds his
recommendations.
Makes no decision.
Systematic Review of the Effects of Shared
Decision-Making on Patient Satisfaction,
Treatment Adherence and Health Status, Joosten et al. Psychother Psychosom 2008;77:219–226
Active: Receives all
information.
Forms his own judgement.
Is free to choose between all
options
unbiased by his clinicians’ own
option.
Decides on the therapy alone.
One way (largely):
Clinician  patient
Patient (plus potential others)
Patient
NUTTIGE SITES EN
ACHTERGRONDINFORMATIE




http://rvz.net/publicaties/bekijk/departiciperende-patient
www.Med-Decs.org
http://www.fresno.ucsf.edu/norcal/downloads/nov
2_2011Handout.pdf (aid to capacity evaluation)
http://www.agora.nl/Themas/VanBetekenis.aspx
LITERATUURLIJST









1.
Sessums LL, Zembrzuska H, Jackson JL. Does this patient have medical decisionmaking capacity? JAMA 2011; 306(4): 420-7.
2.
Bogardus ST, Jr., Bradley EH, Tinetti ME. A taxonomy for goal setting in the care
of persons with dementia. J Gen Intern Med 1998; 13(10): 675-80.
3.
Robben SH, Perry M, Olde Rikkert MG, Heinen MM, Melis RJ. Care-related goals
of community-dwelling frail older adults. J Am Geriatr Soc 2011; 59(8): 1552-4.
4.
Robben S, van Kempen J, Heinen M, et al. Preferences for receiving information
among frail older adults and their informal caregivers: a qualitative study. Fam Pract
2012; 29(6): 742-7.
5.
Edwards M, Davies M, Edwards A. What are the external influences on
information exchange and shared decision-making in healthcare consultations: a metasynthesis of the literature. Patient Educ Couns 2009; 75(1): 37-52.
6.
Gravel K, Legare F, Graham ID. Barriers and facilitators to implementing shared
decision-making in clinical practice: a systematic review of health professionals'
perceptions. Implementation science : IS 2006; 1: 16.
7.
Legare F, Ratte S, Gravel K, Graham ID. Barriers and facilitators to implementing
shared decision-making in clinical practice: update of a systematic review of health
professionals' perceptions. Patient Educ Couns 2008; 73(3): 526-35.
8.
Legare F, Ratte S, Stacey D, et al. Interventions for improving the adoption of
shared decision making by healthcare professionals. The Cochrane database of systematic
reviews 2010; (5): CD006732.
9.
Legare F, Turcotte S, Stacey D, Ratte S, Kryworuchko J, Graham ID. Patients'
perceptions of sharing in decisions: a systematic review of interventions to enhance shared
decision making in routine clinical practice. The patient 2012; 5(1): 1-19.

Download Report