Huisartsen Ossenmarkt Ossenmarkt 1 9712 NZ Groningen Tel: 050-5892369 Fax: 050-3130461 Toestemmingsbewijs overdracht medisch dossier naar nieuwe huisarts Naam: .................... Geb: ..................... Telefoonnummer: ................ .... Adres: ........................................................ ...... Bovengenoemde patient schrijft zich uit de praktijk van: 0 de heer J.J. Stam 0 mevrouw H. Slot- van der Goot verzoek om medisch dossier Hierbij geef ik toestemming voor het versturen van het digitale medisch dossier. . Aan Huisarts: . . . . . . . . . . . . . te: . . . . . . . . . . . . . . . Handtekening patient : ....................................................... Datum uitschrijving: . . Dit formulier graag terugsturen via [email protected], via Fax nr: 050-3130461 of per post naar Ossenmarkt 1 9712 NZ Groningen / .. / ....
© Copyright 2024 ExpyDoc
