Declaratie Kosten medische zorg verdragsgerechtigde Met dit formulier kunt u kosten voor medische zorg declareren die u tijdens uw vakantie hebt gemaakt. Dat kan alleen als u: - een EHIC hebt van Zorginstituut Nederland; - deze kosten hebt gemaakt in een EU/EER-land of in Zwitserland; - deze kosten niet in Nederland of uw woonland hebt gemaakt. Stuur het volledig ingevulde formulier met de - door u betaalde - originele nota's naar: Zorginstituut Nederland Verzekering Burgers, Postbus 320, 1110 AH Diemen Vult u het formulier handmatig in, doet u dat dan in blokletters. 1Persoonsgegevens 1.1Naam VoornaamVoorlettersGeslacht ||nman nvrouw AchternaamMeisjesnaam/geboortenaam (in geval van huwelijk) || 1.2Geboortedatum | 1.3ID-nummer Zorginstituut Nederland | E-mailadresTelefoonnummer 1.4 E-mailadres en telefoonnummer || 2Adresgegevens Straat en huisnummer 2.1Adres | Postcode Woonplaats || ProvincieLand || 3Bankgegevens 3.1IBAN | 3.2BIC/SWIFT | 3.3 Ten name van | D.2601.0013.14.12 4Verblijf > U kunt uw declaratie bij ons indienen voor de zorgkosten die u hebt gemaakt in: België, Bulgarije, Cyprus, Denemarken, Duitsland, Estland, Finland, Frankrijk, Griekenland, Hongarije, Ierland, Italië, Kroatië, Letland, Liechtenstein, Litouwen, Luxemburg, Malta, Noorwegen, Oostenrijk, Polen, Portugal, Roemenië, Slovenië, Slowakije, Spanje, Tsjechië, IJsland, Verenigd Koninkrijk, Zweden en Zwitserland. 4.1 Land van verblijf | De vraag gaat door op de volgende bladzijde. ICB - december 2014 2 van 2 Ingangsdatum Einddatum 4.2Periode | | 4.3 Reden van verblijf | | 5Specificatie declaratie -Kosten gemaakt in uw woonland moet u declareren bij uw ziekenfonds in uw woonland. -Kosten gemaakt in Nederland moet u declareren bij Zilveren Kruis Achmea, Groep Buitenlands Recht, Postbus 650, 7300 AR Apeldoorn. -Alleen kosten gemaakt in een EU/EER-land en Zwitserland kunt u bij ons declareren. Kosten die u maakt in alle andere landen kunt u misschien declareren bij uw ziekenfonds in uw woonland of bij uw reisverzekering. Nota van (naam: arts, instelling, etc.)Datum notaValutaBedrag nota |||| |||| |||| |||| |||| |||| |||| |||| |||| |||| |||| |||| |||| 5.1 Totaal bedrag | > Voeg (kopieën van) verwijsbrieven, recepten en/of voorschriften van de arts bij. > Stuur ons de originele nota of nota's. Fotokopieën, herinneringen, aanmaningen en duplicaten nemen wij niet in behandeling. 5.2 Aantal bijgevoegde nota's | 6Ondertekening Ik verklaar dat ik alle informatie zorgvuldig heb gelezen en dat ik de gegevens naar waarheid heb ingevuld. PlaatsDatum 6.1 Plaats en datum || 6.2Handtekening |