Pgb verpleging en verzorging - declaratieformulier formele zorgverlener Dit formulier kan gebruikt worden om verpleging en/of verzorging geleverd door een formele zorgverlener aan een verzekerde met een pgb verpleging en verzorging (pgb vv) in rekening te brengen. Op pagina 2 vindt u meer informatie over de voorwaarden waaraan voldaan moet zijn voordat u uw declaratie kunt indienen. Lees daarom eerst deze toelichting voordat u het declaratieformulier invult. 1. Zorgverlenergegevens Naam : ………………………………………………………………………………… Adres : ………………………………………………………………………………… Postcode : ………………………………………………………………………………… Woonplaats : ………………………………………………………………………………… Telefoonnummer : ………………………………………………………………………………… KvK-nummer : ………………………………………………………………………………… AGB-nummer1 : ………………………………………………………………………………… 1 BIG-nummer : ………………………………………………………………………………… IBAN2 : ………………………………………………………………………………… 2. Gegevens geadresseerde2 Naam : ………………………………………………………………………………… Adres : ………………………………………………………………………………… Postcode : ………………………………………………………………………………… Woonplaats : ………………………………………………………………………………… 3. Verzekerdengegevens Naam : ………………………………………………………………………………… Geboortedatum : ………………………………………………………………………………… BSN : ………………………………………………………………………………… Relatienummer : ………………………………………………………………………………… 4. Declaratie geleverde zorg Declaratienummer : ………………………… Declaratiedatum : ………………………… Te betalen voor : ………………………… Begindatum (dd-mm-jjjj) Einddatum (dd-mm-jjjj) Prestatiecode en omschrijving pgb vv -declaratie Aantal tijdseenheden van 5 minuten Tarief per 5 minuten Bedrag 1009 Persoonlijke verzorging € € 1011 Verpleging € € Totaal € 5. Juistheidverklaring Door ondertekening van dit formulier verklaart u dat bovenstaande gegevens naar waarheid zijn ingevuld. 1 2 : ………………………… Invullen indien aanwezig. Invullen als de declaratie wordt ingediend door zorgverlener. Handtekening : ………………………….. Pagina 1 van 2 OWM Centrale Zorgverzekeraars groep Zorgverzekeraar UA KvK 41095222 OWM Centrale Zorgverzekeraars groep Aanvullende Verzekering Zorgverzekeraar UA KvK 18028752 476.005.001.002 Datum Toelichting Dit declaratieformulier is alleen bedoeld voor het declareren van zorg die valt onder de aanspraak ‘wijkverpleging’ en door een formele zorgverlener geleverd is aan verzekerde met een pgb verpleging en verzorging (pgb vv). Dit formulier kan gebruikt worden door een formele zorgverlener en door een pgb vv -verzekerde met een formele zorgverlener in loondienst. 1. Zorgverlenergegevens Vul hier de gegevens van de formele zorgverlener. In het pgb vv-reglement kunt u lezen wat we verstaan onder een formele zorgverlener. Het reglement kunt u downloaden op www.pzp.nl/pgb. 2. Geadresseerde gegevens Vul hier de gegevens van diegene die het declaratieformulier ontvangt. Dient de pgb vv- verzekerde het formulier in, dan hoeft hier niets gevuld te worden. 3. Verzekerdengegevens Vul hier de gegevens van de verzekerde aan wie de zorg is verleend. 4. Declaratie geleverde zorg Het declaratienummer is door u zelf te bepalen. Om verwarring te voorkomen is het wel wenselijk dat dit iedere keer een ander nummer is. U declareert in tijdseenheden van vijf minuten deze kunt u afronden naar het dichtstbijzijnde veelvoud van vijf minuten. 1= 5 minuten, 6= 30 minuten, 12= 60 minuten (1 uur). Begeleiding en tijdelijk verblijf Is er sprake van begeleiding (individueel of groep) in combinatie met verzorging en/of verzorging, dan dient dit te worden gedeclareerd als persoonlijke verzorging. Mocht er sprake zijn van tijdelijk verblijf in combinatie met verpleging en/of verzorging dan moet u dit declareren als verpleging. Pagina 2 van 2
© Copyright 2024 ExpyDoc
