incassoformulier

Doorlopende machtiging Algemeen
Ondergetekende machtigt Zwemschool Loosdrecht met IBAN NL66 RABO 0129 1732 82 om van zijn/
haar bankrekening bedragen af te schrijven inzake contributie zwemles
Naam leerling:
Geboortedatum:
Incassant ID: NL73ZZZ525058040000
Kenmerk machtiging: ...............................................................................................................................................(in te vullen door medewerker zwemschool)
Naam Rekeninghouder:
Adres:
Postcode:
Plaats:
E-mail:
IBAN
Datum:
Handtekening:
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8
weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. Indien niet akkoord
met afschrijving kan binnen 56 kalenderdagen een verzoek tot terugboeking bij bank worden ingediend.
Intrekken van de machtiging dient tijdig schriftelijk of per e-mail gedaan te worden.
Volledig ingevuld en digitaal ondertekend?