Eénmalige machtiging

Eénmalige machtiging
Naam
c.s.v. Be Quick Dokkum
Adres
Tolhuispark 3
Postcode
9103 SN
Kenmerk Machtiging
Kleedkamers
Reden betaling
Financiële bijdrage renovatie en uitbreiding kleedkamers
Plaats
Dokkum
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan:
c.s.v. Be Quick Dokkum
om een eenmalige incasso-opdracht te sturen naar uw bank om een bedrag van uw
rekening af te schrijven.
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem
hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de
voorwaarden.
Naam
Adres
Postcode
Plaats
Bedrag
€ __________,___
IBAN
[NL ____ ] [ ______ ] [ ______ ] [ ______ ] [ ___ ]
Handtekening
Datum
Lever deze machtiging in de kantine van onze club in!