Download hier het machtigingsformulier - Dirk

SEPA Incasso Machtiging
Nr.machtiging: SODB-
( in te vullen door St. Samen op de Bres)
Naam incassant: Stichting Samen op de Bres, Seringweg 43, 3852 GP Ermelo, Nederland
Incassant ID: NL32ZZZ410357330000
Ja, ik steun het werk van Dirk-Jan Jansen
Vult u a.u.b . alle velden in.
Naam
Adres
Postcode
Woonplaats
Land
E-mailadres **
Bankrekening
(IBAN)
Type machtiging
□ eenmalig
□ doorlopend
Plaats
€
€
per
□ maand □ kwartaal □ half jaar □ jaar
Datum
Handtekening
** Het invullen van uw e-mailadres is niet verplicht. Als u uw e-mailadres invult wordt dit doorgegeven
aan de betreffende zendeling of project zodat u hun eventuele digitale nieuwsbrief kunt ontvangen.
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan St. Samen op de Bres om, met de
aangegeven frequentie, incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening
af te schrijven, en aan uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de
opdracht van St. Samen op de Bres.
U ontvangt voorafgaande aan de afschrijving geen nadere berichtgeving,
Het bedrag wordt rond de 25e van de maand afgeschreven.
Als u het niet eens bent met een afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8
weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Stuur deze machtiging naar St. Samen op de Bres, p.a. Meerkoetstraat 46, 3853 AN Ermelo.
U kunt deze machtiging op elk moment intrekken. Stuur hiervoor een berichtje naar dit adres,
of mail naar: [email protected]. Let op: machtigingen ingestuurd per e-mail zijn niet geldig.
Meer informatie? Bel 0341-562569, of schrijf naar bovengenoemd adres.

Download Report